Гиперплазия предстательной железы - одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Мы воспользовались данным названием, каким оно определено в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, Женева, 1998), взамен определения "аденома предстательной железы". 

В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту продолжительности жизни и численности мужского населения старше 50 лет. Это привело к заметному увеличению количества больных гиперплазией простаты.         

Безусловная актуальность этой проблемы подчеркивается тем фактом, что совсем недавно она обсуждалась на пленумах Всероссийского общества урологов в 1993 г. в Курске и в 1994 г. в Саратове. В своих программных докладах Л.М. Гориловский и Ю.А. Пытель очень подробно осветили вопросы патогенеза, диагностики и терапии этого страдания. Именно поэтому мы сочли возможным попытаться представить проблему в целом и сосредоточить ваше внимание на важнейших аспектах лечения больных гиперплазией предстательной железы. Мы полагаем что прогресс накопленных за последние годы знаний в большей степени касается именно этой стороны проблемы. За основу программного доклада мы взяли достижения и опыт урологов России, рекомендации 5-го Международного согласительного совета по доброкачественной гиперплазии простаты (Париж, 2000) и Европейской ассоциации урологов (EAU, 2002). Прогрессирующее развитие гиперплазии предстательной железы лежит в основе возникновения ряда осложнений: инфравезикальной обструкции, острой или хронической задержки мочеиспускания, возникновения камней мочевого пузыря, пузырно- мочеточникового рефлюкса, присоединения инфекции мочевыводящих путей, развития двустороннего уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. В последние годы, в связи с возросшими нашими знаниями о патогенезе страдания, возможностями диагностики, появлением новых методов патогенетического медикаментозного и оперативного лечения, а также осведомленностью и более ранним обращением мужского населения к врачу мы значительно реже встречаем больных с далеко зашедшими осложнениями. У большинства из них развитие гиперплазии простаты не представляет непосредственной угрозы для жизни. Однако возникающие нарушения могут заметно ухудшать ее "качество". Оценка пациентом выраженности симптомов заболевания и "качества жизни", безусловно, субъективна. Именно поэтому отсутствует достоверная корреляция между тяжестью клинических проявлений гиперплазии предстательной железы, ее объемом и степенью нарушений мочеиспускания. Крайне важен поиск критериев, позволяющих предсказать прогрессирующее течение болезни и дающих возможность отобрать тех пациентов, у которых велика вероятность развития осложнений. Наличие таких параметров позволит более точно определить выбор лечебной тактики.

В настоящее время установлено, что неблагоприятными в отношении прогресса гиперплазии простаты критериями являются:

уровень простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови более 1,4 нг/мл;  объем гиперплазированной простаты, превышающий 40 см3;  показатель балла симптомов по шкале IPSS более 7 и снижение максимальной объемной скорости потока мочи менее 10 мл/с. 

При отсутствии адекватного лечения каждый из указанных критериев повышает риск острой задержки мочеиспускания или оперативного вмешательства в 3 - 4 раза. Важное значение в качестве прогностических факторов может также принадлежать: направлению роста гиперплазированной простаты, ее морфологическому строению, кровообращению предстательной железы и детрузора, функциональному состоянию и резервным возможностям мочевого пузыря. Кроме того, возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний играю значительную роль в выборе тактики лечения. Такое многообразие факторов, влияющих на прогноз, течение и выбор терапии гиперплазии простаты, приводят к тому, что решение о необходимости и виде лечения принимается в каждом случае индивидуально по мере поступления информации в процессе обследования.

Мы полагаем, что среди диагностических методов обязательными являются:

анамнез, количественная оценка симптомов и "качества жизни" с помощью Международной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS); исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА) и креатинина сыворотки крови;

анализ мочи и секрета простаты; пальцевое ректальное исследование;

трансабдоминальная и трансректальная ультрасонография предстательной железы;

ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; урофлоуметрия; ультразвуковое определение количества остаточной мочи.

У ряда больных дополнительно необходимы:

экскреторная урография; цистография; уретроцистоскопия; уродинамическое исследование давление-поток. Полученные данные позволяют выбрать адекватный метод лечения. Пожилой возраст пациентов и наличие у многих тяжелых сопутствующих заболеваний вносят свои коррективы и заставляют искать такую терапию, которая обладала бы высокой эффективностью, но была бы минимально инвазивна. Безусловно, наиболее привлекательным является консервативное лечение.

Успехи в познании патогенеза гиперплазии предстательной железы и создании медикаментозных препаратов с патогенетически направленным механизмом действия привели к тому, что лекарственная терапия определенных категорий больных этим заболеванием стала по-настоящему эффективной. И хотя медикаментозное лечение не избавляет пациента от гиперплазии предстательной железы, оно дает возможность значительно уменьшить жалобы, улучшить нарушенное мочеиспускание и создать условия для нормализации "качества жизни".

Лекарственная терапия показана пациентам, у которых отсутствуют осложнения течения гиперплазии простаты. Наибольшее применение получили ингибиторы 5а- редуктазы, альфа-1-адреноб-локаторы и препараты растительного происхождения. Неправомочно отдавать предпочтение какому-либо из них, без учета клинических проявлений заболевания, объема гиперплазированной простаты, выраженности и особенностей расстройств мочеиспускания и нарушений функционального состояния мочевого пузыря, возможности возникновения и характера побочных реакций. Ингибитор 5а-редуктазы финастерид (Проскар) блокирует активность изофермента II (кислого) типа и снижает уровень 5а-дигидротестостерона сыворотки крови на 70%, а в клетках простаты - на 87%. 5а-дигидротестостерон является важнейшим внутриклеточным андрогеном и посредством воздействия на тканевые факторы роста определяет собственно процессы гиперплазии предстательной железы. Уменьшение его синтеза приводит к инволюции железистого эпителия простаты. В недавних исследованиях G.G. Roehrbom et al (1999), A.3. Винарова (1999), В.Н. Ткачука и соавт. (2001), Е.Б. Мазо и соавт. (2001) было показано, что финастерид эффективен при гиперплазии предстательной железы более 50 см3 и уровне простатического специфического антигена сыворотки крови более 1,4 нг/мл. При длительном, более двух лет, лечении финастеридом определяется достоверное (на 30%) уменьшение объема простаты. Это происходит за счет редукции железистой ткани. Эффект терапии возникает после 4-6 месяцев и сохраняется при многолетнем приеме финастерида. Результаты 4-летнего лечения ингибитором 5а- редуктазы финастеридом (PLESS, 1999) достоверно продемонстрировали уменьшение риска острой задержки мочеиспускания на 57% и необходимости оперативного вмешательства на 55% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. У 3 - 9% больных возможны нарушения сексуальной функции: снижение полового влечения, ослабление эрекции, уменьшение объема эякулята. Предложен новый препарат - дутастерид, способный блокировать оба изофермента 5а-редуктазы I (основного) и II (кислого) типа и вызывать снижение уровня дигидротестостерона сыворотки крови на 98%, что позволяет рассчитывать на еще более выраженный и быстрый эффект. Альфа-1- адреноблокаторы: альфузозин (Дальфаз), доксазозин (Кардура), празозин (Празозин), тамсулозин (Омник), теразозин (Корнам, Сетегис, Хайтрин) блокируют а-1- адренорецепторы гиперплазиро-ванной простаты, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, количество и функциональная активность которых значительно возрастает в процессе гиперплазии. Тем самым они ликвидируют "динамический" компонент инфравезикальной обструкции. Кроме того, исследованиями Е.Л. Вишневского, О.Б. Лорана и А.Е. Вишневского (1999) было убедительно продемонстрировано влияние а-1-адрено-блокаторов на а-1-адренорецепторы детрузора и его сосудов. Доказано, что препараты этой группы улучшают нарушенное кровообращение и восстанавливают энергетические запасы тканей стенки мочевого пузыря, тем самым способствуют ликвидации дизурии у больных гиперплазией простаты и после аденомэктомии.

Все а-1-адреноблокаторы обладают приблизительно одинаковой клинической эффективностью. Они значительно уменьшают выраженность ирритативных симптомов гиперплазии предстательной железы независимо от ее исходного объема. Оказывая воздействие на динамический компонент инфравезикальной обструкции, они облегчают обструктивные признаки заболевания и улучшают нарушенное мочеиспускание. Безусловным преимуществом а-1-адреноблокаторов является быстрое возникновение эффекта терапии. Он возникает в течение ближайших 2-3 недель от начала приема препарата и сохраняется на достигнутом уровне при длительном применении. При неэффективности в течение 4 недель дальнейшее лечение нецелесообразно (A.3. Винаров, 1999, Е.Б. Мазо и соавт., 1999, Т.С. Перепанова, 2001). Опыт 3-летнего лечения а-1- адреноблокаторами (альфузозином, доксазозином и тамсулозином) достоверно указывает на уменьшение вероятности острой задержки мочеиспускания и риска операции (В. Lukacs, 2000).

Исследования Ю.Г. Аляева, А.В. Мельникова и A.3. Винарова (2001) убедительно показали, что а-1-адреноблокаторы высокоэффективны для профилактики острой задержки мочеиспускания при различных оперативных вмешательствах на органах малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Послеоперационная острая задержка мочеиспускания в группе больных, получавших доксазозин или тамсулозин, наступает в 9 - 10 раз реже по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо (А. В. Мельников, 2002). Альфа-1-адреноблокаторы также успешно применяются с целью ликвидации уже возникшей острой задержки мочеиспускания у больных гиперплазией предстательной железы (Т.С. Перепанова, 2001). Согласно исследованиям А.Г. Мартова (2001) и A.3. Винарова (2001) а-1-адреноблокаторы уменьшают выраженность дизурии и длительность расстройств мочеиспускания после трансуретральной аденомэктомии. Они благоприятно влияют на нарушения эректильной функции больных гиперплазией простаты. Альфа-1-адреноблокаторы незначительно уменьшают объем простаты. Их назначение нецелесообразно больным только с об-структивными симптомами заболевания, когда нарушения мочеиспускания обусловлены механическим сдавлением уретры.

Все а-1-адреноблокаторы могут вызывать сходные побочные реакции " обусловленные вазодилатацией: головную боль, слабость, вялость, недомогание, снижение артериального давления, коллапс. Несколько чаще (около 9%) они возникают при применении празозина, доксазозина и альфузозина, реже (3%) - при лечении тамсулозином. Появление новых лекарственных форм с медленным высвобождением и постепенным поступлением в организм активного вещества позволяет значительно уменьшить возникновение побочных реакций. Среди препаратов растительного происхождения наиболее изучены патогенетические механизмы действия и клиническая эффективность липидостероловых экстрактов американской карликовой вееролистной пальмы Serenoa repens/Saw palmetto/Sabalis serrulatae (Пермиксон, Простамол-уно и др.) и коры африканской сливы Pygeum africanum (Таденан, Трианол). Патогенетические механизмы действия Пермиксона состоят в: ингибировании изоформ I и II подтипа 5а- редуктазы; препятствии взаимодействия дигидротестостерона с андрогенчувствительными рецепторами ядер клеток простаты; блокировании взаимодействия пролактина со специфическими рецепторами в простате; подавлении воспалительных процессов посредством угнетения метаболитов 5-липоксидазы и производных арахидоновой кислоты; инги-бирующем воздействии на факторы роста и пролиферацию эпителиальных клеток простаты; противоотечном действии; антиэстрогенном эффекте в ткани простаты; усилении апоптоза эпителиальных и стромальных клеток гиперплазированной предстательной железы.

Липидостероловый экстракт Pygeum africanum ингибирует активность тканевых факторов роста, уменьшает гиперактивность и повышает порог возбудимости детрузора, влияет на регенерацию и восстановление нарушенной секреторной активности клеток железистого эпителия простаты, оказывает противовоспалительное и противоотечное действие на ткань предстательной железы. Препараты растительного происхождения приобрели широкую популярность и распространение во многих странах мира из-за своей эффективности и минимальной выраженности побочных реакций. Растительные экстракты уменьшают выраженность ирритативных и обструктивных симптомов, особенно при объеме простаты менее 50 см3, с начальными и умеренно выраженными признаками заболевания и расстройствами мочеиспускания. Существует мнение, что эти препараты наилучшим о бразом подходят для профилактики развития минимально выраженной гиперплазии предстательной железы (А.З. Винаров, 2001 и 2002; А.В. Сивков и соавт., 2001; С.Х. Аль-Шукри и соавт., 2000). Мы были вправе ожидать, что современная лекарственная терапия приведет к существенному снижению количества оперативных вмешательств у больных гиперплазией простаты. Однако этого не произошло. Установлено, что патогенетически направленная медикаментозная терапия облегчает симптомы заболевания у 60 -79% пациентов, улучшает нарушенное мочеиспускание у 47 - 77% больных и позволяет повысить "качество" жизни у 65 - 81% пациентов, однако она не избавляет больного от гиперплазии простаты (A.3. Винаров, 1999).

Единственным радикальным методом удаления гиперплазированной ткани предстательной железы (аденомы) является операция - аденомэктомия. Показанием к оперативному лечению являются:  повторяющаяся острая задержка мочеиспускания; формирование камней мочевого пузыря; развитие и прогрессиро-вание хронической почечной недостаточности вследствие инфравезикальной обструкции;  рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы мочевых путей; повторяющаяся макрогематурия, а также отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.

При планировании оперативного вмешательства мы дополнительно применяем ультразвуковую микционную цистоуретрографию, допплерографию и магнитно- резонансную томографию гиперплазированной предстательной железы. Ультразвуковая микционная цистоуретрография, разработанная в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова, М.А. Газимиевым и А.В. Амосовым, позволяет не только получить изображение шейки мочевого пузыря, простаты и простатического отдела уретры в реальном масштабе времени в момент мочеиспускания, но и выявить нарушения уродинамики. Допплерографическое исследование помогает судить об особенностях кровоснабжения и выраженности кровотока в простатических и периуретральных сосудах, а также Санториниевом венозном сплетении. Эти сведения дают информацию о необходимости предоперационной подготовки финастеридом и сроках ее проведения, позволяют предусмотреть интраоперационное кровотечение и планировать тот или иной вид операции (К.Л. Лок-шин, 1999). Магнитно-резонансная простатовезикулография наиболее достоверно оценивает особенности анатомического и морфологического строения гиперплазированной предстательной железы (Ю.Г. Аляев и соавт., 2002). Их знания до оперативного лечения помогают при его выполнении.

Сегодня позадилонная, а тем более чреспузырная, аденомэктомия выполняются крайне редко. Открытая (чреспузырная и позадилонная) аденомэктомия выполняется: при больших (более 100 см3) объемах гиперплазированной простаты; камне или камнях мочевого пузыря и невозможности цистолитотрипсии; значительном дивертикуле мочевого пузыря; наличии полуригидных фалло-эндопротезов. И хотя открытая операция дает наилучшие результаты в отношении параметров мочеиспускания и жалоб пациентов, значительное количество - до 21% ранних и поздних послеоперационных осложнений заставляет все чаще пересматривать показания к ее выполнению. Важнейшая роль в этом принадлежит совершенствованию эндоскопического электрохирургического оборудования, росту мастерства урологов и разработке новых методик трансуретральных операций. Уже не является редкостью трансуретральная резекция (ТУР) при объеме гиперплазированной предстательной железы более 100 см3. Накопленный опыт показывает, что трансуретральная аденомэктомия (ТУА) показана вне зависимости от объема гиперплазированной простаты, при планируемой продолжительности операции не более 90 мин. Очевидно, что это время определяется как объемом удаляемой ткани, так и мастерством уролога.

Однако даже самый "золотой стандарт" - трансуретральная аденомэктомия не лишена осложнений. Наиболее грозным из них является кровотечение. В 8% при ТУА возникает необходимость в переливании крови. Эта величина может возрастать до 20% при объемах гиперплазированной п ростаты более 100 см3 (Н.А. Лопаткин, 1999). Новая техника ("слоеного пирога") последовательного сочетанного применения вапоризирующих электродов, выпаривающих и стандартных петель позволяет значительно улучшить качество выполнения ТУА, особенно при больших объемах гиперплазии (А.А. Камалов, 1999, А.Г. Мартов, 1999, Д.Г. Цариченко, 1999). В последние годы с целью профилактики кровотечения, особенно при больших объемах гиперплазии, А.А. Камалов и соавт. (2001) и А.З. Винаров и соавт. (2001) стали применять финастерид. Ингибируя васкулогенный эндотелиальный фактор роста, финастерид препятствует неоангиогенезу в ткани простаты и вызывает ее ишемизацию. Его прием в дозе 5 мг на протяжении 3-4 месяцев до операции позволяет уменьшить выраженность кровотечения во время ее проведения и раннем послеоперационном периоде.

Среди поздних осложнений ТУА наиболее серьезными являются: рубцовая деформация шейки мочевого пузыря - до 10%; недержание мочи - до 2% и ретроградное семяизвержение - до 80%. Риск повторной операции составляет 18 - 20% на протяжении 8 лет наблюдения. Разнообразные модификации ТУА: электровапоризация; роторезекция; биполярная электровапоризация с помощью аппарата Gyrus; лазерная резекция- вапоризация гольмиевым лазером - позволяют добиться результатов, аналогичных ТУР, но уменьшить выраженность и частоту возникновения кровотечения.

Поиск малотравматичных, но эффективных методик привел к применению так называемых малоинвазивных технологий в лечении больных гиперплазией предстательной железы. Трансуретральная инцизия простаты может быть рекомендована: больным с объемом гиперплазированной простаты менее 20 см3; при отсутствии "средней" доли; при отсутствии подозрения на рак предстательной железы; также пациентам, желающим сохранить семяизвержение. При небольших аденомах эта операция по эффективности близка к ТУР, однако риск кровотечения и ретроградной эякуляции значительно меньше.

Среди других малоинвазивных методов заслуживают внимания трансуретральные (микроволновая термотерапия; интерстициальная лазерная коагуляция; игольчатая радиочастотная абляция; химическая абляция простаты этанолом) и трансректальный (высокочастотное ультразвуковое воздействие). Они создают в глубине гиперплазированной простаты очаги асептического некроза, с последующей их резорбцией, развитием склероза и сморщивания предстательной железы. Они менее травматичны по сравнению с ТУР простаты. Многие из них могут применяться амбулаторно. Но эффективность их, безусловно, ниже по сравнению с ТУР. В настоящее время они не рекомендуются как методики первого ряда и могут быть применены лишь у больных с высокой степенью операционного риска.

У пациентов с крайне тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, для которых даже малоинвазивная операция представляет опасность, применение временных (Memokath, Prostacoil, Prostakath, SpiroFlo, Spanner) или постоянных (Wallstent, нитиноловый стент МИТ лтд.) простатических стентов позволяет восстановить мочеиспускание, избежать цистостомии или избавить от уже имеющейся, улучшить "качество жизни".

Таким образом, арсенал уролога в терапии больных гиперплазией предстательной железы, безусловно, обширен. Выбор необходимого, наиболее эффективного и наименее травматичного метода лечения должен осуществляться индивидуально. Разработка критериев выбора вида лечения является наиболее сложной и актуальной проблемой. При отсутствии показаний к операции у большинства пациентов на первом этапе должна проводиться патогенетически обоснованная консервативная терапия. При наличии эффекта медикаментозное лечение осуществляется постоянно или курсами на протяжении всей жизни больного. Необходим тщательный ежегодный контроль урологом эффективности терапии, что позволяет своевременно определить необходимость в операции.          Оперативное вмешательство - аденомэктомия является единственным методом удаления гиперплазированной простаты. Предпочтение в большинстве случаев целесообразно отдавать трансуретральной аденомэктомии и ее модификациям. Совершенствование опыта урологов страны в выполнении этих операций значительно уменьшит частоту "открытых" оперативных вмешательств и улучшит результаты оперативного лечения больных гиперплазией предстательной железы. Малоинвазивные методики лечения больных гиперплазией простаты менее эффективны по сравнению с трансуретральной аде-номэктомией. В настоящее время они не должны применяться как методики первого ряда и могут быть рекомендованы лишь пациентам с высокой степенью операционного риска. В настоящее время в проблеме изучения и лечения больных гиперплазией предстательной железы наступил период затишья, связанный с накоплением знаний и анализом отдаленных результатов применения новых методов терапии. Мы вправе вскоре ожидать новейших достижений, которые, в первую очередь, будут основываться на успехах молекулярной и клеточной медицины в познании патогенеза гиперплазии простаты и разработке программы профилактики этого тяжелого страдания.