0 Другое название этого заболевания – аденома предстательной железы.
В возрасте 50 лет около 25% мужчин имеют проявления ДГПЖ, а в возрасте 65 лет - уже 50%. При исследовании ткани предстательной железы,  ДГПЖ встречается уже начиная с 40-летнего возраста. Частота ее выявления составляет в 40 лет -10%, в 60 лет - 50%, в 80 лет - 90%.
Собственно говоря, это состояние предстательной железы характерное для зрелого возраста. При этом если доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) не вызывает сужения мочеиспускательного канала и не нарушает отток мочи из мочевого пузыря, то не требует и лечения. В этом случае необходимо только динамическое наблюдение (пальцевой осмотр, УЗИ, лабораторные исследования). ДГПЖ становится медицинской проблемой тогда, когда возникают симптомы нарушения оттока мочи из мочевого пузыря – симптомы нижних мочевых путей (СНМП). Легкая степень СНМП требует медикаментозного лечения, при значительном сужении мочеиспускательного канала растущей предстательной железой и выраженных СНМП требуется хирургическая коррекция.

Поскольку точно первопричина возникновения ДГПЖ на сегодняшний день неизвестна, существуют различные теории этого процесса. Наиболее общепринятыми на сегодняшний момент являются следующие теории:

Дигидротестостероновая теория

Дигидротестостерон рассматривается как ключевой гормон для развития ДГПЖ. Еще в середине прошлого века было обнаружено, что у мужчин с генетически обусловленной недостаточностью фермента 5 альфа-редуктазы предстательная железа практически не развита, хотя уровень тестостерона имеет нормальные значения (уровень дигидротестостерона при этом был резко снижен).

Теория андроген/эстрогенного дисбаланса

Известно, что с возрастом уровень тестостерона у мужчин снижается (начиная с 35-40 лет). При этом уровень эстрогенов (женских половых гормонов) особого изменения не претерпевает. Соотношение андрогены/эстрогены изменяется в сторону относительного преобладания эстрогенов. Эстрогены, как показали исследования, необходимы для роста простаты и развития ДГПЖ наряду с андрогенами. Особенно выражено влияние эстрогенов на стромальную ткань. Таким образом, относительный избыток эстрогенов может приводить к избыточному росту стромальной ткани в железе. Есть данные, свидетельствующие об увеличении уровня рецепторов к андрогенам и нарушении баланса пролиферации и гибели клеток в простате под воздействием эстрогенов.
 
Теория стромально-эпителиальных взаимодействий

Поддержание нормального функционирования и взаимодействия между клетками в простате осуществляется большим числом биологически активных веществ - пептидов, регулирующих рост и размножение клеток путем ингибирующего и стимулирующего воздействия (факторы роста). Синтез этих факторов происходит преимущественно в строме, а влияют они как на стромальные клетки, так и на эпителий. Существует довольно большое число этих веществ, в росте простаты наибольшее значение имеют:
стимулирующие факторы: эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста альфа  и основной фактор роста фибробластов, инсулиноподобные факторы роста, фактор роста кератиноцитов, трансформирующий фактор роста бета. Взаимодействие этих факторов в простате - очень сложный и не до конца изученный процесс. Дисбаланс факторов роста с преобладанием стимулирующих рост простаты приводит к развитию ДГПЖ.

Теория апоптоза

Апоптоз - процесс запрограммированной гибели клетки (термин взят из греческого языка и дословно означает "опадение листьев с дерева"). Клетка, пройдя свой жизненный цикл, должна отмереть и ее место должна занять новая клетка. При нарушении баланса факторов, влияющих на пролиферацию клеток и на их гибель, может происходить нарушение процесса апоптоза - снижение его активности. Таким образом, новые клетки не замещают "старые", а "присоединяются" к ним. Тем самым общее число клеток увеличивается. Одним из факторов, влияющих на увеличение активности пролиферации клеток, является избыток эстрогенов. Таким образом, ряд исследователей считают ДГПЖ болезнью, связанной не с избыточным размножением клеток, а с недостаточной гибелью их.

Теория стволовой клетки.

Эта теория базируется на усилении размножения стволовых клеток под воздействием нарушения баланса стимулирующих и ингибирующих факторов роста железы. В этом случае ДГПЖ рассматривается как болезнь избыточного размножения клеток.

Преимущественным местом начала развития гиперплазии является переходная зона и периуретральная область предстательной железы. Именно здесь формируются мелкие узелки, которые можно обнаружить у мужчин уже в возрасте 40 лет, крупные узлы образуются обычно после 70 лет.
При развитии узлов в пределах переходной зоны формируются так называемые латеральные (боковые) доли; при локализации процесса преимущественно в периуретральной области развивается средняя доля.

 
Направление роста узлов зависит и от состояния самой простаты: при наличии склерозирования ее ткани, кальцинатов, большой плотности капсулы, экспансивный рост в латеральные стороны может быть затруднен, тогда происходит рост в сторону уретры с быстрым развитием симптоматики. При этом необходимо помнить, что не существует прямой корреляции между размерами простаты и наличием и выраженностью симптомов. Появление симптоматики зависит, в частности, от характера роста узлов гиперплазии, от степени и времени наступления нарушений функции детрузора.
Большая масса простаты вызывает механическое сдавление выходного отверстия мочевого пузыря– статический или  механический компонент обструкции.
Мышечная ткань шейки мочевого пузыря, уретры, сфинктеров, простаты обеспечивает развитие динамического компонента обструкции, являющегося итогом повышения активности симпатической нервной системы. Вследствие симпатической активности, повышается тонус вышеперечисленных структур нижних мочевыводящих путей.
Кроме этих двух механизмов развития заболевания - статической и динамической обструкций - существует и еще одно звено. Оно связано с нарушением функции мочевого пузыря, возникающим на фоне сужения. В результате наличия сужения (статического и динамического) на уровне выходного отверстия мочевого пузыря, его мышца   детрузор - испытывает нагрузки при выделении мочи, необходимые для преодоления обструкции. Это приводит к состоянию, называемому нестабильностью детрузора (гиперактивностью) и проявляющемуся симптомами раздражения мочевого пузыря. Далее происходит обеднение кровотока в мышце мочевого пузыря, развивается ишемия (кислородная недостаточность), что приводит к дистрофии, а в тяжелых случаях и атрофии мышечных волокон и утрате мышцей ее сократительной функции.
Общепринятым является разделение симптомов ДГПЖ на две группы: симптомы раздражения (ирритативные, наполнения) и симптомы обструкции (опорожнения):

Симптомы раздражения:

•    частое дневное мочеиспускание поллакиурия
•    никтурия (ночные мочеиспускания)
•    неотложные (императивные) позывы к мочеиспусканию
•    императивное недержание мочи

Симптомы обструкции:

•    затрудненное начало мочеиспускания
•    необходимость выраженного напряжения передней брюшной стенки для начала мочеиспускания
•    слабая струя мочи
•    прерывистость потока мочи
•    капание в конце акта мочеиспускания
•    ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

Симптомы раздражения и обструкции могут вызываться не только ДГПЖ, но и многими другими заболеваниями, часть из которых приведена ниже:
Симптомы обструкции:
•    стриктура уретры
•    склероз шейки мочевого пузыря
•    склероз предстательной железы
•    снижение сократительной способности детрузора (первичное или вторичное)
•    рак предстательной железы
Симптомы раздражения:
•    инфекция мочевого тракта
•    простатит
•    гиперактивный мочевой пузырь
•    рак мочевого пузыря
•    инородное тело мочевого пузыря

Все методы лечения ДГПЖ можно разделить на 3 группы:
1.    Фармакотерапия.
2.    Нехирургические методы лечения.
3.    Хирургические  методы лечения.


Фармакотерапия ДГПЖ направлена на укрепление мышцы мочевого пузыря и снятие отека и воспалительной реакции с предстательной железы, которые возникают при ее росте. Все это позволяет добиться значительного улучшения качества мочеиспускания, а значит добиться и улучшения качества жизни. Следует подчеркнуть, что в настоящее время не существует лекарственных средств, которые бы вызывали полный регресс ДГПЖ!!! 
В настоящее время используется 3 основные группы препаратов для лечения ДГПЖ:
•    Ингибиторы 5 альфа-редуктазы
•    Альфа-адреноблокаторы
•    Растительные препараты (фитопрепараты)

В недавнем прошлом большая роль в терапии ДГПЖ отводилась растительным препаратам, однако за последние годы лечение ДГПЖ претерпело серьезные изменения. Проведено большое число международных исследований, обнародованные на ежегодном совещании Американской урологической ассоциации в 2005 году, которые указывали на неэффективность терапии растительными препаратами.
Основу консервативной терапии на сегодняшний день составляют альфа-адреноблокаторы (доксазозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин) и ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, эпистерид, туростерид, дутостерид).
Альфа-адреноблокаторы, воздействуя на альфа-адренорецепторы нижних мочевых путей, приводят к расслаблению гладкомышечных клеток в области шейки мочевого пузыря, стромы, капсулы предстательной железы и простатического отдела мочеиспускательного канала, способствуя снижению симптомов раздражения в определенной мере обструктивной симптоматики. Также установлено, что дисфункция мочевого пузыря при ДГПЖ во многом связана с развитием гипоксии (кислородного голодания) детрузора. Альфа-адреноблокаторы  вызывают улучшение обменных процессов в детрузоре за счет расширения пузырных артерий.

Наиболее изученным препаратом группы ингибиторов 5-альфа редуктазы является финастерид. Блокируя превращение тестостерона в дигидротестостерон, препараты этой группы вызывают относительную "андрогенную" недостаточность в предстательной железе, приводя к уменьшению ее объема и воздействуя тем самым на пассивный механизм нарушения оттока мочи. Важно отметить, что препараты этой группы не связываются с андрогенными рецепторами и не дают побочных эффектов, характерных для гормональных препаратов. Они эффективны у больных при остаточной моче не более 100 мл и максимальной скорости мочеиспускания не ниже 5 мл/сек. Пока остаются не решенными проблемы, связанные с приемом финастерида, такие как снижение сексуальной функции (снижение либидо, ухудшение эрекции, уменьшение объема эякулята). Снижение уровня ПСА может затруднить своевременную диагностику рака предстательной железы.

Исследования последних лет демонстрируют высокую эффективность комбинированного применения альфа-адреноблокаторов (доксазозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин) и ингибиторов 5-альфа редуктазы (финастерид: проскар, пенестер, финаст или дутастерид: аводарт). Комбинированная схема лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы приводит к клинически значимому улучшению качества жизни пациентов, параметров мочеиспускания, снижает объем остаточной мочи. Комбинированная терапия может быть рекомендована как основная схема лечения пациентов с риском прогрессии доброкачественной гиперплазии предстательной железы.


К нехирургическим методам относятся методы лечения, когда местно на предстательную железу воздействуют каким-либо физическим фактором, который вызывает частично ее гибель,  сморщивание и как следствие, значительное уменьшение размеров, что приводит к устранению препятствий к свободному мочеиспусканию.
К таким методам лечения относятся:
•    криотерапия ДГПЖ (замораживание)
•    термотерапия  ДГПЖ (разогревание)
•    этаноловая абляция ДГПЖ (введение в предстательную железу спирта)
Следует отметить, что каждый метод лечения имеет свои строгие показания к назначению. Выполнение процедур без учета специфики метода приводит к возникновению тяжелых осложнений.
К промежуточным методам можно отнести введение в мочеиспускательный канал специальной спирали. Эта спираль устанавливается в суженый участок мочеиспускательного канала, где он проходит через толщу предстательной железы. Спираль раздвигает предстательную железу, обеспечивая свободный ток мочи.
 

Несмотря на мощное развитие фармакотерапии, хирургия ДГПЖ по-прежнему актуальна, и эта актуальность будет сохраняться еще долгое время.
С учетом бурного развития методов консервативной терапии в настоящее время общие показания к оперативному лечению ДГПЖ сузились:
1.    урофлоуметрический показатель объемной скорости мочеиспускания (Qmax.) менее 8мл/с.
2.    сумма баллов международной шкалы оценки качества мочеиспускания (I-PSS) от 25 до 35 и низкое качество жизни (QL).
3.    острая задержка мочи, невозможность катетеризации мочевого пузыря, наличие остаточной мочи (более 100 мл).
4.    повторная гематурия (наличие крови в моче), связанная с заболеванием.
5.    почечная недостаточность.
6.    камни мочевого пузыря.
7.    рецидивирующая инфекция мочевых путей, вследствие наличия остаточной мочи.
8.    дивертикул мочевого пузыря.
9.    неэффективность консервативной терапии.

В дальнейшем для выбора метода хирургического лечения руководствуются следующими данными, полученными в результате обследования:
•    размеры предстательной железы.
•    состояние верхних мочевых путей.
•    наличие сопутствующих заболеваний.
•    антропометрические характеристики (тип телосложения, вес больного).

Хирургическое лечение делится на открытое и трансуретральное (эндоскопическое).
С развитием современных прогрессивных технологий, созданием уникальных инструментов, позволяющих хирургу значительно облегчить свою работу и уменьшить объем "операционной травмы", ускорить выздоровление, а значит улучшить результаты лечения, все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения.  Однако существует определенный контингент больных, кому показано открытое хирургическое лечение (объем предстательной железы более 80 см3, наличие камней мочевого пузыря, дробление или удаление которых невозможно эндоскопически, воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и тд.).

"Золотым" стандартом лечения ДГПЖ (аденомы предстательной железы) принято считать трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУР). Суть операции заключается в  удалении разрастания аденоматозной ткани предстательной железы через мочеиспускательный канал. Открытые оперативные вмешательства с каждым годом применяются все реже. Трансуретральная резекция выполняется при объеме предстательной железы до 60 см3. Трансуретральная резекция произвела революцию в хирургическом лечении ДГПЖ. Малотравматичность, низкий процент осложнений, высокая эффективность сделали ТУР методом выбора при лечении данного заболевания. В связи с появлением ТУР, резко изменился контингент людей, обращающихся на прием к урологу. Еще 10 лет назад более 20% всех урологических больных составляли пожилые мужчины с надлобковой трубкой из мочевого пузыря для отведения мочи. У этих людей вследствие наличия сопутствующей патологии нельзя было выполнить открытую операцию, и они вынуждены были с надлобковым катетером жить всю оставшуюся жизнь. В настоящее время процент таких людей минимальный. ТУР позволяет помочь практически всем нуждающимся.  И если на ТУР мужчина пришел с надлобковым катетером, то после операции трубка удаляется и пациент мочится самостоятельно.
Трансуретральная инцизия или рассечение шейки мочевого пузыря без удаления тканей увеличенной предстательной железы. Применяется у больных с большим числом тяжелых сопутствующих заболеваний. Все операции производятся через мочеиспускательный канал без выполнения разреза на коже.
Среди наиболее часто встречающихся осложнений оперативного лечения выделяют:
•    ТУР-синдром (всасывание вводимой жидкости через венозные сосуды во время операции) - встречается, примерено в 2 % случаев.
•    кровотечение из зоны операции, как во время, так и в послеоперационном периоде. Имеет место в 2-5% случаев.
•    ирритативная симптоматика (появление учащенного, болезненного мочеиспускания, повелительных позывов к мочеиспусканию) встречается у 70% больных, перенесших открытое оперативное вмешательство, и у 71% больных после ТУР простаты.
•    недержание мочи - имеет место у 1,8% больных, перенесших инцизию, у 2,2% после ТУР простаты, до 10% после открытых вмешательств.
•    склероз (сужение) шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры (сужение просвета мочеиспускательного канала) - встречается в 2,6% случаев после открытой операции, в 3,8% после ТУР, в 1,7% после инцизии предстательной железы.
•    нарушение сексуальной функции - ретроградная эякуляция (отсутствие естественного семяизвержения за счет обратного заброса спермы в мочевой пузырь) имеет место в 80% после открытой операции, в 65-70% после ТУР простаты и в 40% после инцизии предстательной железы. По последним данным, нарушение эректильной функции после ТУР предстательной железы наблюдалось лишь в 6,5 % случаев.

 
Открытые методы хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Среди открытых хирургических методов лечения выделяют следующие:

1.    Чреспузырный
2.    Позадилонный
3.    Промежностный
4.    Ишиоректальный
5.    Чрезректальный
6.    Надлобковый чрезбрюшинный.
Из вышеперечисленных доступов на сегодняшний день ишиоректальный, чрезректальный и чрезбрюшинный и промежностный сохранили академический интерес и практически не применяются.
Чреспузырный и позадилонный способы сохраняют свою значимость в настоящее время и являются наиболее радикальными методами лечения этого заболевания, так как именно их применение позволяет успешно избавить больных от ДГПЖ.

Чреспузырная аденомэктомия

Разработку этой операции связывают с именами Е.Fuller(1895), P.J.Freyer(1901), С.П. Федорова(1908).  Операция состоит во вскрытии передней стенки мочевого пузыря через надлобковый доступ и дальнейшем пальцевом вылущивании аденомы предстательной железы, с обеспечением того или иного способа гемостаза и дренировании мочевого пузыря путем установки уретрального катетера и (или) наложения цистостомы. Послеоперационный период до удаления дренажей занимает в среднем до 10 суток. Преимущества: возможность выполнения при любом типе роста и размерах ДГПЖ. Показаниями к данному виду оперативного лечения являются:
•    Объем предстательной железы более 70 см3.
•    Наличие выраженной средней доли.
•    Ретратригональный рост предстательной железы (под зону мочепузырного треугольника со сдавлением интрамуральных отделов мочеточников).
•    Осложнения заболевания (камни мочевого пузыря, камень интрамурального отдела мочеточника, гипотония детрузора, большой дивертикул мочевого пузыря)
•    Различные сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, не позволяющие применить другие способы лечения (коксартроз, деформация костей таза и т.д.).
•    Желание пациента.

Позадилонная аденомэктомия

Позадилонная (внепузырная) аденомэктомия получила свое развитие благодаря работам Van Stockum (1909), А.Т. Лидский (1923). Принципиальным отличием, которой являлся позадилонный доступ к передней поверхности предстательной железы, рассечение ее капсулы и вылущивание аденоматозных узлов, без вскрытия передней стенки мочевого пузыря. В послеоперационный период дренирование мочевого пузыря осуществляется через уретральный катетер.
Преимущества: отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеоперационного периода до 7-8 суток.                    
Показанием к операции являются:
1.    Большой объем предстательной железы
2.    Отсутствие средней доли
3.    Отсутствие осложнений ДГПЖ (камни мочевого пузыря, камень инрамурального отдела мочеточника, гипотония детрузора, большой дивертикул мочевого пузыря).
4.    Отсутствие деформации костей таза.
5.    Различные сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, не позволяющие применить трансуретральную резекцию предстательной железы (коксартроз, артроз коленных суставов и т.д.).
6.    Желание пациента.
В завершении хочется отметить, что трансуретральная резекция предстательной железы занимает ведущее место в оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и является оптимальным методом оперативной коррекции нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого возраста, однако до сих пор сохраняется актуальность открытых операций.  Тщательная предоперационная подготовка, выполнение операции опытным хирургом, правильное послеоперационное ведение гарантируют благоприятное лечение заболевания.

 

  источник: www.androsite.ru