0 Диагностика эректильной дисфункции состоит из двух этапов.
Целью первого этапа обследования является уточнение степени выраженности сосудистых нарушений и решение вопроса о характере предполагаемого лечения – хирургическом или консервативном.
Решение о хирургическом лечении эректильной дисфункции принимается в том случае, если имеет место тяжелые нарушения эрекции вследствие необратимого поражения артериального русла (стеноз вследствие травмы или атеросклероза), патологии пещеристых тел (кавернозный склероз, фиброз, болезнь Пейрони) или тяжелой формы венозной недостаточности. При этом предполагается отсутствие эффекта от этиотропного и патогенетического лечения эректильной дисфункции, а также отсутствие эрекций при применении  таблетированных препаратов, интракавернозных инъекций и вакуумно-констрикторных устройств. В настоящее время применяется эндофаллопротезирование, операции на венозном русле и реконструктивные операции на артериях.    
Во всех остальных случаях применяется консервативная тактика.
Итак, первый этап диагностики направлен на определение степени тяжести эректильной дисфункции. Должно быть проведено 4 исследования:

1.    Определение качества эрекции при использовании ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил, таденафил) и эротической стимуляции (визуальная эротическая стимуляция, коитус).

2.    Определение качества эрекции при использовании интракавернозных инъекций простагландина Е1 в виде моноинъекции или в сочетании с папаверином.
Определение качества эрекции производится по стандартной шкале Юнема.
Е0 – нет туменисценции
Е1 – только удлинение
Е2 – средняя туменисценция
Е3 – полная туменисценция, нет ригидности
Е4 – жесткость достигнута, возможен интроитус
Е5 – полная ригидность

3.    Фармакодоплерография для определения параметров артериального притока на фоне фармакологически индуцированной эрекции.

4.    Мониторинг ночных эрекций с помощью системы «Риджи-скан плюс» без и с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.

Дуплексное сканирование дает возможность одновременно оценить гемодинамику в сосудах и анатомические изменения пещеристых телах в полового члена.
Обычно базовое исследование состоит из сонографии в В-режиме кавернозных и спонгиозного тел, белочных оболочек и обеих кавернозных артерий. Затем определяют в них кровоток при цветном доплеровском картировании.
В режиме энергетического Доплера можно лучше оценить микроциркуляцию.
В-режим необходим для выявления структурных изменений, что имеет место при кавернозном фиброзе и болезни Пейрони. Кавернозный фиброз в серой шкале выглядит как неоднородность гипоэхогенных в норме кавернозных тел, в которых выявляются эхогенные очаги. Локальное или диффузное утолщение белочной оболочки, наблюдаемое при болезни Пейрони, достигает нескольких миллиметров, изо - или немного гиперэхогенно, с акустическими тенями от включений кальция.
Кавернозный фиброз с кальцинатами. Продольное сканирование в В-режиме.
Оценка перспективности консервативного лечения и отбора для протезирования требуют изучения реактивности сосудов в ответ на лекарственную стимуляцию эрекции. Используется препарат простагландин Е1. Пероральное применение силданефила (Виагры) также возможно, но интервалы снятия показателей смещаются на 30 минут.
После интракавернозного введения простогландина кровоток в кавернозных артериях оценивают в течение 20-30 минут с интервалом в 5 минут. В ответ на фармакологическую стимуляцию диаметр кавернозных артерий в норме примерно удваивается и становится возможной качественная оценка стенки сосуда и его просвета на всем протяжении, а также визуализация спиралевидных артерий кавернозных тел и многочисленных коллатералей между артериями.
Основными количественными показателями служат максимальная (пиковая) систолическая скорость (PSV) и конечная диастолическая скорость (EDV). Можно также учитывать среднюю скорость кровотока (TAV), ускорение и время ускорения, но эти абсолютные показатели не столь важны как предыдущие. На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитываются относительные – индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI). Обычно за норму принимают PSV равное 30 см/с. После фармакологической стимуляции наибольшее для данного пациента значение достигается обычно в течение 5-10 минут. Ускорение при этом должно превышать 400 см/с2, а время ускорения должно быть менее 0,1 с. Величина EDV в норме находится по разным данным в пределах от 2 до 7 см/с. Индекс резистентности (RI) в пределах 0,7-1,0. Вычисление пульсационного индекса (PI) производится на основе наибольшей, наименьшей и средней скоростей кровотока. Условно, пограничное значение PI принимается за 3.

Низкая максимальная (пиковая) систолическая скорость (PSV)   в кавернозных артериях после фармакологической стимуляции свидетельствует в пользу артериальной эректильной дисфункции. Исключить экстрапениальную форму артериальной ЭД не составляет труда при сонографии крупных артерий. Кроме PSV, показателями артериальной недостаточности служат замедленное время ускорения и низкое значение самого ускорения. Дополнительно должна учитываться асимметрия кровотока по кавернозным артериям. Следует учитывать также, что дуплексный метод дает возможность визуализации непосредственно сосудов. Сужение просвета сосуда и кальцификация стенок типично для их атеросклеротического поражения. Недостаточное увеличение диаметра кавернозной артерии в ответ на фармакологическую стимуляцию свидетельствует о потере эластичности стенок.

Артериальная недостаточность. Продольное сканирование в энергетическом режиме (слева) и доплерограмма (справа). Двадцатая минута после введения простагландина Е1. Артериальный кровоток снижен, максимальная (пиковая) систолическая скорость (PSV)18 см/с.
Глубокая дорсальная вена легко доступна визуализации. В ответ на вазоактивные вещества кровоток в ней снижается и даже полностью исчезает. Сохраняющийся устойчивый кровоток в дорсальной вене после введения вазоактивного вещества, служит специфичным признаком венозной утечки. Наличие ретроградного кровотока в глубокой дорсальной вене покое на фоне проведения пробы Вальсальвы при цветном доплеровском картировании также является признаком венозной утечки.

Предлагались различные способы регистрации ночных эрекций, наиболее совершенным из которых оказался прибор Риджи-Скан, представляющий собой портативный измеритель.

Петли измерителя затягивают по окружности полового члена у корня и верхушки. В норме при ночном мониторировании выявляется от 4 до 6 эпизодов эрекции, каждый продолжительностью 10-15 мин. Общая продолжительность спонтанных эрекций в течение ночи составляет 1,5 часа, или 20% от всего времени сна. Определяются количественные показатели – увеличение окружности полового члена и его жесткость (ригидность). Окружность в норме у основания полового члена в момент эрекции должна увеличиваться более чем на 3 см, у верхушки более чем на 2 см, причем ригидность должна быть не менее 70%, а продолжительность не менее 10 мин. С возрастом не все ночные спонтанные эрекции сопровождаются полной ригидностью. Компьютерная обработка теста позволяет также получать относительные показатели. Патологический тест свидетельствует в пользу органической эректильной дисфункции, но не дает возможности определить ее этиологию и тяжесть.
Далее при наличии признаков венозной недостаточности эрекции для принятия решения о возможности венозной хирургии выполняются динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография.



Фармакокавернозометрия является основным тестом, непосредственно оценивающим степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности. Кавернозные тела пунктируются двумя иглами, одна из которых соединяется с манометром, а другая с перфузионной системой. На фоне перфузии физиологического раствора возможно введение контрастного вещества с выполнением рентгеновского снимка (кавернозография). Определяется объемная скорость нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимая для развития эрекции до и после фармакологической нагрузки. Объемная скорость свыше 50 мл/мин при внутрикавернозном давлении менее 110 мм рт. ст. после интракавернозного введения вазоактивного препарата является характерным признаком веноокклюзивной дисфункции. В большинстве случаев фармакокавернозометрия применяют совместно с фармакокавернозографией.



Динамическая кавернозометрия выполняется с введением контрастного вещества в кавернозные тела. Оценивают равномерность контрастирования кавернозных тел, наличие дефектов наполнения и фестончатость внутреннего контура кавернозных тел. Локальное уменьшение их диаметра, снижение контрастности и ее неравномерность свидетельствуют о фиброзных изменениях в данных участках кавернозной ткани. Контрастирование головки полового члена, спонгиозного тела уретры и глубокой дорсальной вены на кавернозограммах наблюдается при наличии веноокклюзивной дисфункции.

При артериогенной эректильной дисфункции вследствие окклюзии сосудов на фоне тазовой травмы возможно выполнение селективной ангиографии.

Показания относительно редкие:
•    приапизм с высоким током крови
•    молодые пациенты с травмой таза или промежности, которые являются  кандидатами для сосудистой хирургии по поводу эректильной дисфункции.
 

Кроме того, в настоящее время все большее распространение получают современные методы визуализации: МРТ-диагностика и компьютерная томография.

Новый лучший неинвазивный метод визуализации:
•    слоев фиброзной ткани, окружающей пещеристые ткани
•    глубоких артерий и вен полового члена
•    подкожной соединительной ткани полового члена
•    кожного покрова
•    мочеиспускательного канала
 
Показания к выполнению.
•    перелом полового члена
•    оценка пенильных протезов
•    выявление бляшек Пейрони
•    определение и стадирование артериогенной эректильной дисфункции

При положительном тесте с таблетированными эректогенными прeпаратами и интракавернозными инъекциями возможно проведение консервативного лечения. Для этого показано лабораторное обследование и консилиумное консультирование.
1.    Исследование гормонов крови: тестостерона и его фракций, секс - стероидсвязывающего глобулина (SHBG), пролактина, тиреотропного гормона. По показаниям исследуется лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон, гормоны щитовидной железы и надпочечников (ДГЭАс, кортизол, альдостерон)
2.    Исследование сахара крови, нагрузочные пробы, гликозилированного гемоглобина
3.    Исследование липидов крови, индекс атерогенности
4.    Обследование предстательной железы (ТРУЗИ, PSA-антиген, микроскопическое  исследование секрета простаты).
5.    Исследование функции печени и почек (билирубин, трансаминазы, гамма-глутаминтранспептидаза, амилаза, белковые фракции, мочевина, креатинин, проба Реберга).
6.    Общеклиническое обследование.
7.    Обязательное консилиумное консультирование с терапевтом и сексологом, по показаниям с невропатологом, эндокринологом и другими необходимыми специалистами.

 

 

источник: www.androsite.ru