0

"Кто хотя бы раз узнал обо всех положительных моментах, привносимых в жизнь заместительной гормональной терапией, тот безо всякого страха будет применять гормональную терапию и дальше, веря в то, что это позволит ему прожить дольше и лучше" (B.Lunenfeld, 2001)

«Жизнь можно сравнить с планером, с которого нас катапультируют в 20 лет на самую вершину наших врожденных физических и умственных способностей, снабдив, однако, запасом гормонов, тестостерона и эстрогенов. И затем, когда мы уже скользим вниз по потоку жизни, наш спуск во многом зависит от того, насколько хорошо наш организм балансирует гормонами. Гормоны стресса – адреналин, норадреналин и кортизол - увеличивают износ организма, количество потребляемой нами энергии, то есть оказывают катаболическое (разрушающее) действие. А другие, например, тестостерон и эстрогены, наоборот, имеют противоположное анаболическое (созидающее) действие. Этим и объясняется, почему некоторые люди очень быстро сгорают, стрелой летя вниз, а некоторые плавно парят, достигая 80 и даже 100 лет». Малколм Каррузерс 2004 из книги «Революция тестостерона».
По данным ООН, средняя продолжительность жизни в развитых странах неуклонно растет, в прошлом веке она увеличилась с 49 до 79 лет и к 2010 году прогнозируется увеличение до 85 лет. Это сопровождается уменьшением численности молодых людей и детей и увеличением численности пожилых людей. Таким образом, проблема «старения» общества диктует необходимость продления активной жизни человека, что позволит снизить все возрастающие затраты на содержание и лечение нетрудоспособных пожилых людей. Причем речь идет не столько о  продлении жизни в целом, сколько о повышении ее качества.
Физическая, сексуальная и социальная активность – это наиболее важный фактор в профилактике старения мужчины. И создание эффективного гормонального обеспечения для поддержания этой активности является приоритетной задачей данного раздела медицины. Давно известно, что мужской половой гормон тестостерон играет наиважнейшую роль в жизни мужчины – он определяет его сексуальный интерес и способность иметь много детей, определяет интерес к конкуренции с другими мужчинами, стремление к лидерству и карьере, определяет степень его агрессивности и способность быть защитником своей семьи, определяет стремление к знанию и жажду творчества.
Иногда тестостерон называют гормоном победителей. Уровень его в крови повышается после одержанной в борьбе победы, после удачного решения поставленных задач. Чувство удовлетворения и праздничное настроение, охватывающие победителя, затормаживают образование стрессовых гормонов, обеспечивших достижение победы, и в тоже время происходит усиленное выделение тестостерона.
Мужчины, имеющие более высокий уровень тестостерона, не только более успешны в социальной жизни, но они также нуждаются и в более высоком уровне тестостерона для поддержания своей активности. В связи с этим уместно даже понятие «индивидуальной нормы тестостерона».
Уровень тестостерона снижается прогрессивно с возрастом, исключая мужчин из жизненной активности. По данным Массачусетского исследования, проводившегося у  пожилых мужчин, уровень биологически активного тестостерона начинает снижаться уже с 30—35 лет со скоростью около 2—3% в год, а уровень общего тестостерона с 50—55 лет на 0,8—1,6% в год. Так, в возрасте 80 лет средний уровень общего тестостерона плазмы составляет около 60%, а свободного — всего 20% от такового в возрасте 20 лет.

Существует множество терминов для обозначения процесса снижения мужского полового гормона, происходящего в мужском организме с возрастом: "пенопауза", "виропауза", "андропауза", "частичный андрогенодефицит пожилых мужчин" (PADAM — partial androgen deficiency in aging male).
В настоящее время в западной медицинской литературе общепринятым является термин «Late-onset hypogonadism, LOH».
Европейской ассоциацией по изучению здоровья пожилых мужчин рекомендован термин Testosterone Deficit Syndrome (TDS).
В Российской федерации в настоящее время это заболевание принято называть «возрастным андрогенным дефицитом».
Сроки наступления клинически значимого возрастного андрогенного дефицита индивидуальны и зависят от уровня тестостерона на пике его секреции в  30 лет. Чем выше его содержание в этом возрасте, тем позже наступит его снижение, выходящее за нормативные показатели. Любое хроническое соматическое заболевание негативно влияет на секрецию тестостерона, приводя к ускорению наступления андрогенного дефицита, в связи, с чем распространенность андрогенного дефицита при хронических соматических заболеваниях крайне высока. По данным  Калинченко С.Ю распространенность возрастного андрогенного дефицита при сахарном диабете 2-го типа составляет 68%, а при ИБС — 60%. У мужчин без соматических заболеваний распространенность возрастного андрогенного дефицита увеличивается с возрастом и составляет в среднем 30% в популяции мужчин старше 50 лет.
С какого же возраста необходимо начинать лечение возрастного андрогенного дефицита? Что должно заставить врача назначить пожизненную заместительную гормональную терапию? Каковы критерии успешности лечения возрастного андрогенного дефицита?
Многие из этих вопросов остаются открытыми и по ним продолжаются жаркие дискуссии. Вот пример одного из таких выступлений:
«Возраст, когда общепринято назначать заместительную гормональную терапию является возраст после 65 лет. Но почему? Известно, что снижение уровня тестостерона наблюдается после 30 лет и дефицит тестостерона приводит к клиническим проявлениям с социальными последствиями на 15-20 лет раньше. Почему необходимо ждать, чтобы мужчина постарел и только потом предотвращать его дальнейшее старение? Не лучше ли позаботиться о его здоровье гораздо раньше, а далее лишь поддерживать его на должном уровне?  Почему следует дожидаться снижения тестостерона, приводящему к старению и развитию возраст- ассоциированных заболеваний, и предотвращать дальнейшее его падение только в последние годы жизни? В этом контексте, следует ли воздерживаться от лечения молодых мужчин с андрогенной недостаточностью в возрасте 40-45 лет и моложе? Ведь термин «пожилой человек» очень неоднозначен. Возникает вопрос, кто является пожилым человеком: мужчина в возрасте 70 лет с хорошим физическим, психическим и сексуальным состоянием, активно занимающийся спортом, или пациент пятидесятилетнего возраста, страдающий сахарным диабетом, перенесшим инфаркт миокарда, полный импотент и не способный к минимальной физической нагрузке?
Парадоксально, что мужчины боятся использовать гормональные препараты, хотя известны их прекрасные эффекты заместительной гормональной терапии у женщин. Почему мужчины, должны лечиться с двадцатилетним промедлением, т.е. в возрасте 65 лет и более, если клинические проявления демонстрируют необходимость более раннего лечения? Что необходимо сделать для поддержания молодости и хорошего самочувствия в течение длительного времени?  Большинство стареющих мужчин нуждаются в поддержании высокого качества жизни, что неразрывно связано с необходимостью повышения уровня тестостерона».

Причины возрастного андрогенного дефицита.

В настоящее время  возрастной андрогенный дефицит выделен в отдельную форму гипогонадизма и назван смешанным гипогонадизмом. Смешанный гипогонадизм характеризуется поражением как андрогенпродуцирующего аппарата яичек и надпочечников, так и недостаточностью гипоталамо-гипофизарной системы. Поэтому уровень тестостерона в сыворотке крови низкий, а уровень лютеинизирующего гормона находится в пределах нормальных величин или слегка отклонен вверх или вниз.
Причинами данного заболевания являются:
1. Первичное поражения клеток Лейдига в яичках.
С возрастом происходит уменьшение числа этих клеток, снижение плотности рецепторов к лютеинизирующему гормону на этих клетках, а также снижение активности внутриклеточных ферментов метаболического пути синтеза тестостерона.
2. Десенситизация клеток Лейдига к лютеинизирующему гормону.
При изучении секреции лютеинизирующего гормона у пожилых мужчин было обнаружено, что амплитуда пиков выбросов гормона уменьшена, а частота - повышена по сравнению с таковыми у молодых мужчин. Частые и скудные выбросы лютеинизирующего гормона ведут к развитию нечувствительности клеток Лейдига к стимулирующему влиянию лютеинизирующего гормона, что сопровождается нарушением пульсовой секреции тестостерона, при сохранении базальной. При введении экзогенного гонадотропин рилизинг-гормона ритм секреции лютеинизирующего гормона  восстанавливался, что указывает на первичное нарушение на уровне гипоталамуса.
Типичный современный представитель среднего класса в России - это мужчина зрелого возраста, постоянно испытывающий стресс, с избыточной массой тела или ожирением, повышенным артериальным давлением, порой с сексуальными расстройствами. Такие проявления должны непременно заставить врача задуматься о возможной недостаточности андрогенов. Большинство расстройств, формирующихся с возрастом по мере прогрессирующего снижения уровня тестостерона в мужском организме, до сих пор традиционно рассматривают в отрыве от важной эндокринной составляющей и трактуют их как возрастные болезни, обусловленные старением, нарушениями обмена веществ, хроническим стрессом и пр. Против этого убедительно свидетельствует то, что 70% мужчин, больных терапевтического профиля, имеют сниженный уровень тестостерона при наличии многогранного комплекса нарушений.

Диагностика возрастного андрогенного дефицита.

Согласно современным представлениям, возрастной андрогенный дефицит характеризуется снижением уровня тестостерона сыворотки крови менее 12 нмоль/л в сочетании хотя бы с одним из следующих клинических признаков:
•    сексуальной дисфункцией в виде снижения либидо, эректильной функции и чувствительности полового члена, трудностями достижения оргазма, уменьшением объема эякулята
•    снижением общего тонуса, повышенной утомляемостью
•    пониженным настроением или депрессивным состоянием
•    повышенной раздражительностью
•    нарушением концентрации внимания и другими когнитивными расстройствами
•    приливами жара
•    снижением минеральной плотности костей, приводящим к остеопении, остеопорозу и повышенному риску переломов.

В нашей практике мы проводим диагностику возрастного андрогенного дефицита в 4 этапа:
Первый этап – первичная диагностика возрастного андрогенного дефицита.
Второй этап – лабораторный этап диагностики возрастного андрогенного дефицита.
Третий этап – пробная заместительная терапия тестостероном 2-3 месяца.
Четвертый этап – отмена заместительной терапии на 2-3 месяца.

Первый этап.

Диагноз возрастного андрогенного дефицита уже предположительно ставится на первичном приеме, где оцениваются субъективные жалобы, объективное состояние и проводится стандартное анкетирование для определения степени выраженности симптомов андрогенного дефицита.
Клинические симптомы возрастного андрогенного дефицита.
Половая система:
•    Снижение либидо
•    Эректильная дисфункция
•    Уменьшение яркости оргазма
•    Уменьшение полового оволосения
•    Уменьшение объема и плотности яичек
Психо-эмоциональная и вегетативная нервная система:
•    Повышенная раздражительность
•    Снижение способности к концентрации внимания
•    Снижение когнитивных функций, памяти
•    Депрессия
•    Бессонница
•    Уменьшение "жизненной энергии"
•    Вазомоторные нарушения (внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара — "приливы", колебания уровня артериального давления, кардиалгии, головокружения, чувство нехватки воздуха, повышенная потливость)
Опорно-двигательный аппарат и жировая ткань:
•    Снижение мышечной массы и силы
•    Увеличение количества жировой ткани
•    Остеопороз
•    Снижение тонуса и толщины кожи ("дряблость" кожи)
Другие системы:
•    Гинекомастия
Манифестацию недостаточности тестостерона можно сравнить с кардиогенным шоком, при котором падение артериального давления составляет 1/3 от привычного уровня. Клинические наблюдения показывают, что падение артериального давления и уровня тестостерона мужчины чувствуют примерно одинаково. Вставая утром с постели, они находят мокрую подушку, подобно пациентам в состоянии шока.



Для оценки симптомов возрастного андрогенного дефицита используется “Опросник симптомов старения мужчины” (AGM Aging Males Symptoms)


Оценка симптомов андрогенного дефицита:
17-26    баллов - невыраженная симптоматика
27-36    баллов - слабовыраженная симптоматика
37-49    баллов - средней выраженности симптоматика
более  50 баллов - выраженная симптоматика

Второй этап.

При выявлении признаков андрогенной недостаточности на первичном приеме, проводится лабораторный этап диагностики андрогенной недостаточности.
Обязательно исследование уровня пролактина и тиреотропного гормона, так как гиперпролактинемия и гипотиреоз имеют схожую симптоматику.
Основное значение имеет исследование общего и свободного тестостерона крови, секс-стероид связывающего глобулина (SHBG), а также лютеинизирующего гормона.
Анализу подлежит утренняя порция крови, так как синтез тестостерона имеет циркадные ритмы. Колебания в течение дня могут доходить до 35%, при этом максимум приходится на утренние часы.
При уровне общего тестостерона ниже 8 нмоль/л или свободного тестостерона ниже 180 пмоль/л необходима заместительная гормональная терапия. Поскольку симптомы дефицита тестостерона начинают проявляться при его концентрации в диапазоне 8-12 нмоль/л, решение о назначении терапии должно быть принято для тех конкретных пациентов, у которых исключены другие причины имеющихся симптомов гипогонадизма.


Уровень тестостерона варьирует индивидуально. Максимальный уровень тестостерона у индивида имеет место в возрасте 30-35 лет. Этот уровень должен стать точкой отсчета при назначении заместительной терапии тестостероном, но не самоцелью, так как поддержание такого высокого уровня тестостерона  у пожилых мужчин не всегда обоснованно.

Третий и четвертый этап. Пробная заместительная терапия тестостероном и временная отмена заместительной терапии.
Даже при наличии явных клинических и лабораторных признаков андрогенной недостаточности у врача, а чаще всего у пациента, остаются сомнения в необходимости пожизненной терапии тестостероном. Мужчина не может с этим смириться - «Как это всю оставшуюся жизнь?». Кроме того, эти сомнения подогревают широко распространенные мифы о вредности лечения гормонами, их губительное влияние на сердечно-сосудистую систему, печень, предстательную железу.
В этом случае пациенту предлагается назначение пробного лечения и далее его временная отмена. Такой подход имеет две цели:
Первая - подтвердить клинический и лабораторно установленный диагноз андрогенного дефицита благоприятными изменениями физического, сексуального  и психо-эмоционального состояния пациента в ответ на восполнение дефицита тестостерона в организме. Это своеобразный завершающий этап диагностики андрогенного дефицита.
Вторая цель – продемонстрировать пациенту различия его самочувствия при дефиците мужского полового гормона и при его нормальных значениях. При этом на финише диагностической программы мужчина сам делает ответственный выбор дальнейшего стиля жизни – жизни активной или прозябания.
При этом врач обязан не только предложить программу терапии тестостероном и подобрать наиболее приемлемый для пациента препарат, но и составить программу динамического наблюдения и обследования , информировать обо всех потенциальных рисках.

 

источник: www.androsite.ru