» » » Вспомогательные методы репродукции

Чем вы руководствуетесь при покупке лекарств?

Рекомендацией врача
Советом фармацевта в аптеке
Информацией из интернета, ТВ
Собственным опытом
 
 
 
опросник возрастных симптомов мужчины







Календарь новостей

«    Сентябрь 2017    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930 

Обмен ссылками



Вспомогательные методы репродукции

07.11.09, посмотрело: 3324

0

Вспомогательные репродуктивные технологии –  это комплекс мероприятий, осуществляемый с целью получения беременности, при невозможности ее наступления естественным путем.
Основные виды вспомогательных репродуктивных технологий:
1.    Внутриматочная инсеминация или искусственная инсеминация.
Подразделяется на две процедуры:
•    ИИОМ - искусственная инсеминация спермой мужа;
•    ИИОД - искусственная инсеминация спермой донора
2.    ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение.
3.    ЭКО - ИКСИ - экстракорпоральное оплодотворение с применением
      внутрицитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку;
  Во всех экстракорпоральных методиках может использоваться сперма донора.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий значительно расширяет возможности коррекции наиболее тяжелых форм мужского бесплодия, включая азооспермию. Грамотное и эффективное лечение бесплодного брака возможно только при осуществлении четкого взаимодействия между урологами, гинекологами и специалистами ЭКО. Обязательным является полное информирование пациента обо всех возможных методах восстановления фертильности с указанием процента успешных мероприятий и риска развития осложнений у него самого и его супруги.
Все вспомогательные репродуктивные технологии регламентированы приказом №67 от 26 февраля 2003 года «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия»

Внутриматочная инсеминация.

Введение сперматозоидов непосредственно в полость матки предусматривает искусственное прохождение шейки матки сперматозоидами, которые могли бы погибнуть при цервикальном факторе бесплодия при попытке естественного зачатия.
Андрологическими показаниями к внутриматочной инсеминации также являются эякуляторная дисфункция, иммунологическое бесплодие, олигоастенозооспермия.
Иммунологический фактор бесплодия преодолевается путем предварительной обработки сперматозоидов. В случае неизвестной этиологии бесплодия также возможно искусственное оплодотворение методом внутриматочной инсеминации при удовлетворительных показателях качества эякулята, когда количество подвижных сперматозоидов более 5 млн.
Процедура может выполняться как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции.
При искусственной инсеминации  донорской спермой допустимо применение только криоконсервированной спермы.
Допускается использование нативной спермы при искусственной инсеминации спермой мужа.
Какие преимущества внутриматочной инсеминации перед половым актом?
Введение спермы непосредственно в полость матки женщины позволяет:
•    Избежать влияния так называемого шеечного фактора – влияния шеечной слизи на сперматозоиды, при обычном половом контакте часть их задерживается в этой слизи и погибает.
•    Проконтролировать процесс овуляции и обеспечить встречу сперматозоидов и яйцеклетки в оптимальное для оплодотворения время.
•    Обработать сперму перед введением ее в цервикальный канал, что позволяет улучшить качество спермы и повышает шансы на возникновение беременности по сравнению с естественным половым актом.

Показания для проведения искусственной инсеминации спермой донора.

Показания со стороны мужа:
•    необратимое бесплодие у мужа
•    эякуляторно - сексуальные расстройства у мужа и отказ мужа от вибро - и электроэякуляции
•    неблагоприятный медико-генетический прогноз в связи с наличием генетических факторов у одного или обоих из партнеров, наличие гистонесовместимости с высоким генетическим риском.
Показания со стороны женщины:
•    отсутствие полового партнера.

Показания для проведения искусственной инсеминации спермой мужа.
Показания со стороны мужа:
•    субфертильная сперма
•    эякуляторно - сексуальные расстройства

Показания со стороны женщины:
•    цервикальный фактор бесплодия
•    вагинизм.

Противопоказания для проведения искусственной инсеминации.

•    соматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность
•    пороки развития и патология матки, при которых невозможно вынашивание беременности
•    опухоли и опухолевидные образования яичника;
•    злокачественные новообразования любой локализации;
•    острые воспалительные заболевания любой локализации.

Условия для проведения внутриматочной инсеминации

1.    Обследование супружеской пары.
Вспомогательные методы репродукции

2. Проходимость маточных труб.
Поскольку оплодотворение происходит в маточной трубе важным условием для наступления беременности являются проходимые маточные трубы. Оценка проходимости маточных труб может проводиться несколькими методами – лапароскопия, трансвагинальная гидролапароскопия, гистеросальпингография
3. Отсутствие внутриматочной патологии
Любые отклонения со стороны полости матки препятствуют наступлению беременности. Поэтому, при наличии у женщины указаний на травматизацию слизистой оболочки матки (выскабливания полости матки при абортах и кровотечениях, воспаление слизистой оболочки матки – эндометрит, внутриматочная спираль и другие факторы) рекомендуется проведение гистероскопии для оценки состояния полости матки.
4. Удовлетворительное качество спермы - количество подвижных сперматозоидов более 10 млн на инсеминацию.
5. Отсутствие острого воспалительного процесса любой локализации.
Любое воспалительное заболевание является противопоказанием для проведения многих диагностических и лечебных процедур в медицине, поскольку несет в себе риск ухудшения состояния пациента.

Выделяют следующие этапы лечения методом внутриматочной инсеминации:
•    Стимуляция овуляции или естественный менструальный цикл женщины.
•    Контроль созревания яйцеклетки и подготовки слизистой оболочки матки.
•    Выбор времени инсеминации.
•    Обработка спермы.
•    Внутриматочная инсеминация.
Внутриматочная инсеминация может быть проведена в естественном (натуральном) или стимулированном цикле.
Стимуляция овуляции проводится под контролем УЗИ, что позволяет контролировать созревание яйцеклетки и увеличение толщины слизистой оболочки матки. При стимуляции овуляции частота беременностей увеличивается.
Внутриматочная инсеминация проводится троекратно в периовуляторный период через 18, 32 и 56 ч после введения хорионического гонадотропина (рекомендуемая доза 5000-10000 ME однократно, внутримышечно)..
При проведении процедуры в натуральном цикле женщины при ультразвуковом исследовании определяется время овуляции (в большинстве случаев середина менструального цикла). В день овуляции обработанная и сконцентрированная сперма мужа в питательной среде через шейку матки вводится в полость матки.
Для искусственной инсеминации может использоваться нативная, предварительно подготовленная или криоконсервированная сперма мужа, а также криоконсервированная сперма донора. Для отмывки сперматозоидов от семенной жидкости и выделения фракции прогрессивно-подвижных сперматозоидов применяется метод центрифугирования в градиенте перколла. К полученному осадку, состоящему на 95% из прогрессивно-подвижных сперматозоидов, добавляется 0,2-0,3 мл культуральной среды HTF, и полученная фракция с помощью катетера вводится внутриматочно.
Процедура внутриматочной инсеминации безболезненна, так как сперма вводится с помощью специального катетера с очень маленьким диаметром, который беспрепятственно проходит через канал шейки матки.
 
alt

Sterile intrauterine insemination catheter with plunger - стерильный катетер с поршнем для внутриматочной инсеминации состоит из прозрачного, гибкого ПВХ направляющего катетера-"ножен" и тонкой гибкой канюли с мягким концом для более легкого проникновения в полость матки. Благодаря встроенному поршню не требуется использование дополнительного шприца. Длина 28см, диаметр 3мм, диаметр наконечника 1мм. Стерилизовано гамма-излучением.
Продолжительность внутриматочной инсеминации занимает около 2 минут. После выполнения процедуры женщина находится в горизонтальном положении в течение 20-30 минут.
Вспомогательные методы репродукции


Возможные осложнения при проведении внутриматочной инсеминации :

•    аллергические реакции, связанные с введением препаратов для стимуляции овуляции
•    шокоподобная реакция при введении спермы в полость матки
•    синдром гиперстимуляции яичников
•    острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы
•    возникновение многоплодной и/или эктопической беременностей

Причины неудач искусственной инсеминации.

Достижение беременности в программе искусственной инсеминации приближено к естественному зачатию, которое происходит непосредственно в организме женщины. Сначала проводится стимуляция овуляции, в результате которой должно вырасти и созреть один-три фолликул. В день овуляции вводится обработанная сперма в полость матки. Поскольку программа приближена к естественному зачатию - 90% процессов скрыто от врача в недрах организма. При стимуляции овуляции и ультразвуковом мониторинге видны жидкостные образования в яичниках, по темпам роста и по структуре которых мы можем предположить, что они являются фолликулами. Наличие и качество яйцеклеток в данном случае проконтролировать нельзя, поскольку для этого требуется проводить пункцию фолликулов и забор клеток. Оценка наличия яйцеклеток в фолликулярной жидкости и их качества проводится под микроскопом, это возможно только в цикле ЭКО. В программе внутриматочной инсеминации нельзя проконтролировать работу маточных труб, попадание яйцеклетки в маточную трубу, ее продвижение по трубе. Сам факт зачатия (т.е. слияние сперматозоида с яйцеклеткой и образование эмбриона) также остается за "кадром" программы. Этот факт можно установить только в цикле ЭКО. При нарушенной работе маточных труб эмбрион может не попасть в полость матки в нужный период времени - для имплантации.
Отсутствие эффекта от процедуры в течение 3 циклов следует рассматривать как показание к отказу от внутриматочной инсеминации и применению других методов вспомогательной репродукции т.к. вероятность беременности резко снижается (от 14% при первой попытке, до 5% при последующих попытках).


Экстракорпоральное оплодотворение - ЭКО.

ЭКО - искусственное оплодотворение (оплодотворение вне организма, т.е. в лабораторных условиях) включает забор половых клеток у женщины, оплодотворение их спермой мужа или партнера, лабораторное наблюдение за развитием эмбриона на ранних этапах развития с последующим переносом полученных эмбрионов (зародышей) в полость матки.
Вспомогательные методы репродукции


Первый ребенок после искусственного оплодотворения Луиза Браун родилась в Англии в 1978 году. Сейчас в мире ежегодно до 700 000 супружеских пар лечатся с помощью искусственного оплодотворения. Ежегодно рождается более 30 000 детей, зачатых с помощью этого метода, в 2002 году было отмечено рождение 1 миллиона детей после искусственного оплодотворения.
Многих волнует вопрос о полноценности детей, рожденных после ЭКО. Частота врожденных уродств и хромосомных нарушений у детей, появившихся на свет после ЭКО, не превышает таковую в общей популяции. Таким образом, опасения высокой частоты хромосомных нарушений, высказываемые на заре эры ЭКО, оказались напрасными. Беременность после ЭКО, по данным мировой статистики, наступает в 10-30% случаев.

Условия проведения ЭКО.
•    Сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации и вынашиванию беременности;
•    Отсутствие противопоказаний к беременности и родам (соматические, психические, генетические заболевания);
•    Сохраненная способность яичников к адекватному ответу на стимуляцию овуляции  экзогенную и эндогенную;
•    Отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза.

Показания для проведения ЭКО:
•    Бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами:
1.    Бесплодие, вызванное непроходимостью маточных труб;
2.    Труднообъяснимое бесплодие (возможно, связанное с тем, что эмбрион не может покинуть блестящую оболочку, имплантироваться и развиваться) после проведенного полного клинического исследования, включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое.
3.    Патоспермия (концентрация сперматозоидов ниже 10 млн/млн, подвижность менее 10%, измененные морфологические формы более 70%)
4.    Патология слизи цервикального канала. 
•    При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказания для проведения ЭКО:
•    Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
•    Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
•    Опухоли яичников;
•    Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
•    Острые воспалительные заболевания любой локализации;
•    Злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Объем обследования супружеской пары перед проведением ЭКО.
Для женщины:
•    Общее и специальное гинекологическое обследование;
•    Ультразвуковое исследование органов малого таза;
•    Определение группы крови и резус - фактора;
•    Клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
•    Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
•    Исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты    влагалища;
•    Заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
по показаниям:
•    Исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
•    Биопсия эндометрия;
•    Бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
•    Цитологическое исследование мазков шейки матки;
•    Анализы крови на гормоны
•    Обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
•    Инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);
•    Заключения других специалистов по показаниям.
Для мужчины
•    Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
•    Спермограмма;
•    Консультация андролога;
по показаниям:
•    Определение группы крови и резус - фактора;
•    Инфекционное обследование (хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия).
•    Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико - генетическое консультирование.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
•    отбор и обследование пациентов;
•    индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
•    пункция фолликулов яичников;
•    инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro;
•    перенос эмбрионов в полость матки;
•    поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;
•    диагностика беременности ранних сроков.

I этап: Подбор и обследование пациентов.
За 2 или 3 месяца до начала активного лечения по методу ЭКО следует произвести полное исследование спермы, включающее бактериологическое исследование и посев. Следует одновременно провести исследование влагалищных и цервикальных мазков с целью исключения патологии, вызванной гонококками, микоплазмой, грибами, трихомонадами и другими возбудителями. Лечение инфекционных заболеваний половых органов предпринимается с целью  предупреждения заражения культуры, в которой производится оплодотворение, и осложнений после переноса эмбриона. Рекомендуется сделать мазки по Папаниколау с целью исключения рака шейки матки и поражения половых органов вирусом герпеса. Во время предовуляторой фазы исследовательского цикла берут кровь  для приготовления эмбриокультуры и проведения серологических исследований на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусы и вирусы герпеса, гепатит В и сифилис.
Также следует исследовать кровь на хромосомы для идентификации лиц с повышенным риском воспроизводства анэуплоидных гамет.
Сыворотку крови следует исследовать не предмет выявления спермантител и антител блестящей оболочки.
На этапе предварительного обследования необходимо измерить  длину цервикального канала и полости матки с помощью маточного зонда, учитывая последующий перенос эмбриона катетером.

II этап: Индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия.
Хотя существует мнение, что при естественном цикле шансы на успех достаточно велики, большинство  специалистов считают, что  при "стимулированном" цикле частота наступления беременности выше. Хорошо известно, что с увеличением числа трансплантируемых эмбрионов возрастает вероятность имплантации. Но отмечено, что частота многоплодной беременности также увеличивается с увеличением числа внесенных эмбрионов. Рекомендовано поэтому введение не более трех эмбрионов. В целях получения наибольшего количества яйцеклеток широко и успешно  применяют методы гормональной стимуляции овуляции.
Схемы стимуляции суперовуляции:
1.    Кломифена цитрат назначают с 5-го дня менструального цикла в течение 5 дней в дозе 50 мг/сут. Не рекомендуется применять при низкой эстрогенной насыщенности, избытке массы тела, гипертензии, гиперволемии, отечности.
2.    Тамоксифен (зитазониум) наиболее показан при бесплодии с недостаточностью лютеиновой фазы. Препарат назначают в дозе 10 мг/сут в течение 5 дней. При отсутствии положительного результата дозу увеличивают до 20-40 мг/сут.
3.    Хориогонин является препаратом выбора при исходно низком уровне эстрогенов и недостаточностью лютеиновой фазы. С этой целью хорионический гонадотропин вводят внутримышечно на 5,7,9-й дни цикла по 750 ЕД, на 11,13,15-й дни цикла  по 1500 ЕД, на 17,19,21-й дни  по 750 ЕД.
4.    Сигетин показан оперированным женщинам с болезнью поликистозных яичников с целью реабилитации менструальной и репродуктивной функции. Препарат используют в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла.
5.    Хумегон вводят по 2 ампулы, начиная с 3-го дня цикла, с определением
эстрадиола крови, цервикального цикла, УЗИ. При достижении фолликулом диаметра 18 мм и более вводят хорионический гонадотропин.
6.    Люлиберин назначают однократно в/в в дозе 100 мг накануне предполагаемой овуляции.
7.    Человеческий менопаузальный гонадотропин  вводят  в/м с 6-го по 10 день (6,8,10-й дни)  по 150 ЕД  для индукции и дополнительного роста нескольких фолликулов. С 3-го по 7-й день включительно возможна доза по 2 ампулы  через день.
8.    Парлодел  для индукции овуляции при нормопролактинемии используют по схеме: 1,25 мг (1/2 табл.) 2 раза в день в течение первой недели, со  второй недели  по 2,5 мг (1 табл.) 2 раза в день, сохраняя дозировку в дальнейшем. На 21 день от начала лечения оценивают содержание эстрогенов, прогестерона в крови. При отсутствии овуляции дозу увеличивают до 2 раза в день,  а в дальнейшем ступенчато, используя эмпирический подход до тех пор, пока не наступит овуляция и беременность (но не более 40 мг/сут).
9.    Сочетанные методы:
a)    пергонал по 75-150 ЕД со 2-го дня цикла ежедневно до достижения доминантным фолликулом указанных размеров 16-18 мм. Через 24-48 часов после достижения фолликулом указанных размеров вводят внутримышечно 5000-10000 ЕД хорионического гонадотропина. Применение данной схемы стимуляции суперовуляции приводит к образованию до 20 фолликулов. В течение всего этого времени женщина находится под постоянным динамическим контролем; проводят ежедневное ультразвуковое исследование с измерением диаметра фолликулов, определение эстрадиола и лютенизирующего гормона в крови;
b)    кломифена цитрат  по 50-100  мг/сут. с 3-го или 5-го дня цикла в течение 5 дней в зависимости от длительности менструального цикла. При достижении размеров доминантного  фолликула диаметром 17-18 мм в/м вводят 10000 ЕД хориогонина в 22.00. Через 35-36 ч производят аспирацию ооцитов (ультразвуковая пункция, лапароскопия);
c)    кломифена цитрат  по 100 мг/сут. с 3-го по 7-й день и по 3 ампулы хумегона на 6, 8, 10 дни цикла. При возникновении доминантного фолликула диаметром 18 мм и более и уровне эстрадиола  300 - 400 пг/мл на один растущий фолликул  вводят в/м 1000 ЕД хорионического гонадотронина.
Сочетанные методы обладают большей эффективностью из-за потенцирования действия друг другом. Для стимуляции роста фолликулов чаще всего используют кломифен, менопаузный гонадотропин человека, хориогонадотропин, фолликулостимулирующий гормон, а также их различные сочетания.

III этап: Забор яйцеклеток.
Существует несколько методов забора яицеклеток для оплодотворения . Ооциты могут быть получены при лапароскопии, минилапаротомии или путем аспирации фолликулов под контролем УЗИ.
Методика лапароскопии
Премедикация и общая анестезия проводятся также, как и при обычной лапароскопии. В брюшную полость вводится газовая смесь, содержащая 5% CO, 5%O, 90%N . Аспирацию предовуляторного фолликула производят длинной иглой (24 см), изогнутой под углом 45 с наружным диаметром 1,3 мм и просветом в 1,1 мм. Игла проводится через канюлю, введенную в брюшную полость в точке, расположенной на середине между лонным сочленением и пупком по средней линии живота. Для аспирации фолликула применяется пониженное давление. Точка пункции фолликула должна располагаться в неваскуляризованной области или примыкать к стромальным элементам яичника для того, чтобы предотвратить утечку фолликулярной жидкости из переполненного фолликула. Собранная фолликулярная жидкость может быть сразу исследована на содержание в ней яйцеклетки.

IV этап: Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro.
Обработка яйцеклетки
Предовуляторная яйцеклетка человека может быть обнаружена невооруженным глазом по наличию в аспирате массивных и клейких хлопьев размером до 5 мм и более. Однако важно убедиться, что яйцеклетка действительно находится в этих хлопьях путем их просмотра в препарационном микроскопе. Яйцеклетка 2 раза обмывается оплодотворяющей средой, которая удаляет большую часть фолликулярной жидкости. Затем она переносится в капле равновесной оплодотворяющей среды под стерильное парафиновое масло. В качестве оплодотворяющей среды применяется раствор Ироде, содержащий пируват, альбумин, антибиотики.
Приготовление сперматозоидов.
Для получения свежей спермы, мужа больной просят собрать свой эякулята в стерильный контейнер в отдельной комнате. Сперму с учетом ее разжижения при комнатной температуре разводят в 2 смывах оплодотворяющей среды. Удаление семенной плазмы производят следующим образом. Небольшое количество спермы разводят в 4-кратном объеме оплодотворяющей среды, затем суспензию сперматозоидов центрифугируют, удаляют надосадочную жидкость, ресуспензируют комочек сперматозоидов и повторяют эту процедуру. Полученный таким образом комочек сперматозоидов вновь ресуспендируют, определяют их концентрацию и подвижность и доводят эти параметры до значений, которые считаются стандартными для процедуры оплодотворения яйцеклетки.
Оплодотворение.
Затем сперматозоиды переносят в специальный термостат, где уже находятся яйцеклетки.  При осеменении на 1 яйцеклетку добавляют 200000-300000 сперматозоидов. Процесс культивирования происходит  в специальной среде с абсолютной влажностью, при температуре 37оС в растворе с рН, равным приблизительно 7,6, в атмосфере, содержащей 5% СО2, 5% О2 и 90% N2. Яйцеклетку оставляют в суспензии сперматозоидов на 6 -8 часов. Следующие морфологические особенности яйцеклетки, большинство которых может быть выявлено с помощью микроскопа, могут определить признаки произошедшего оплодотворения:
1.    Выталкивание второго полярного тельца в желточное пространство.
2.    Цитоплазма яйцеклетки сжимается, отступая от оболочки.
3.    В ранней стадии оплодотворения в цитоплазме яйцеклетки может наблюдаться головка, срединный сегмент и хвост сперматозоида. Эти признаки могут отмечаться только при сильном увеличении, используя фазово-контрастную методику.
4.    В более поздние стадии (около 12 - 18 ч после инсеминации) в цитоплазме могут
  быть мужские и женские проядра.
Деление зиготы.
После завершения периода инсеминации яйцеклетку переносят в равновесную каплю среды под парафиновое масло. Среда состоит   из свежеприготовленного раствора Ham F10  с добавлением 15% сыворотки крови больной. Растущий эмбрион человека культивируется при температуре 37оС в атмосфере, содержащей  5% СО2, 5% О2 и 90% в среде с рН, равным 7,3.О нормальном развитии эмбриона в культуре свидетельствует появление делящихся клеток приблизительно одинакового размера и формы, которые равномерно заполняют большую часть пространства в пределах блестящей оболочки. Деление клеток должно быть нарастающим и наблюдаться во время четко определенного времени. Так, эмбрион должен содержать 2 клетки через 35-46 часов, 4 клетки через 51-63 часа, 8 клеток через 68-86 часов после инсеминации, а стадия 16 клеток должна быть достигнута в пределах 84-112 часов после. Если клетки развивающегося эмбриона имеют неправильную форму или отходят от блестящей оболочки, или же скорость деления клеток существенно отличается от описанной выше, то развитие эмбриона считается патологическим и он непригоден для переноса в полость матки.

V этап: Перенос эмбриона в полость матки.
Рассечение блестящей оболочки эмбриона (вспомогательный хэтчинг) может производиться перед переносом эмбрионов в полость матки по показаниям. Данная манипуляция выполняется с целью повышения частоты имплантации за счет облегчения вылупления бластоцисты.
Так как в большинстве случаев эмбрион переносится в полость матки на стадии 8 или 16 клеток, то это означает, что эмбрион человека перед имплантацией должен содержаться в культуре в течение 34 часов. Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно засасывается в стерильный катетер  диаметром 1,4 мм. Затем катетер проводится через цервикальный канал в полость матки,  где в области дна эмбрион высвобождается из катетера. С целью облегчения проведения этой процедуры катетер следует разместить по длине для контроля положения его конца в полости матки. Помимо этого, следует очень аккуратно манипулировать шейкой матки во избежание сокращения мышц матки.

VI-VII этап. Поддержка лютеиновой фазы  и контроль подтверждения беременности.
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно проводится препаратами прогестерона или его аналогов. При отсутствии риска синдрома гиперстимуляции яичников поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов хорионического гонадотропина, которые назначаются в день переноса эмбрионов, а затем с интервалом в 2-4 дня индивидуально.
Диагностика беременности по содержанию бета-хорионического гонадотропина в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов. При наступлении беременности за женщинами ведется постоянное наблюдение методами, принятыми для ведения беременности и родов женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

Возможные осложнения при проведении ЭКО:
•    синдром гиперстимуляции яичников;
•    аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;
•    наружное и внутреннее кровотечение;
•    острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;
•    внематочная беременность;
•    многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ).

После успешного завершения предварительных исследований на животных, в середине 80-х годов в мире была начата активная разработка новых микроманипуляционных методов вспомогательной репродукции.
Эти методы позволили решить одну из основных проблем репродукции при тяжёлых нарушениях сперматогенеза - проблему проникновения сперматозоида через zona pellucida и оолему. Но на методе интрацитоплазматической инъекции сперматозоида учёные остановились не сразу.
Широкому внедрению в практику данного метода для достижения оплодотворения при плохих характеристиках спермы, предшествовали такие методики, как частичное рассечение zona pellucida; метод инъекции нескольких сперматозоидов под zona pellucida (субзональная инсеминация). Эти методы позволили облегчить проникновение сперматозоида в яйцеклетку, повысить частоту оплодотворения на 20% при значительных изменениях показателей спермограммы. Однако при использовании данных методик резко увеличилась частота полиспермии и остался низким процент последующего наступления беременности - 3-7%.
Первое сообщение о беременности после применения метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида появилось в 1992 году в журнале Lancet (микроманипуляции были проведены группой Van Steirteghem А. С. по методике Palermo G), а в 1993 году были описаны первые роды. 1992 год считается годом рождения нового прогрессивного метода - метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). Этот метод позволил полностью решить проблему полиспермии.
Вероятность наступления беременности после микроманипуляции ИКСИ даже выше, чем при рутинном ЭКО - до 30 %. После микроинъекции уровень оплодотворённых яйцеклеток - 60 %, а шансы получить эмбрион - 95 %. В мире насчитывается уже более 800 000 детей, родившихся благодаря применению экстракорпорального оплодотворения, из них около 7 000 детей появились на свет благодаря методу интрацитоплазматической инъекции сперматозоида - ИКСИ.
В настоящее время метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида широко используется во многих зарубежных центрах, занятых лечением бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения. Получение и использование сперматозоидов из эякулята, из придатков яичка и яичка открыло новые возможности в лечении даже таких бесперспективных форм бесплодия, при которых сперматозоиды в эякуляте полностью отсутствуют или присутствуют единичные сперматозоиды, что наблюдается при обструктивной форме азооспермии или других тяжёлых органических поражениях репродуктивной системы мужчин. В России первое успешное клиническое применение метода начато в 1997 году на базе научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН г. Москвы.
Применение метода экстракорпорального оплодотворения и его модификаций в клинической практике требует индивидуального подхода к каждой супружеской паре.

Показания к применению интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов:
•    отсутствие сперматозоидов в сперме - азооспермия
•    малое количество сперматозоидов – менее 2 млн
•    малое количество подвижных сперматозоидов- менее 5% (менее 1 млн активноподвижных сперматозоидов в 1 мл)
•    морфологические аномальные сперматозоиды – более 96%
•    отсутствие акросомы в сперматозоиде или ее нарушение
•    клинически значимое наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%)
•    неудовлетворительное оплодотворение ооцитов in vitro в предыдущей попытке ЭКО или его отсутствие.

Место встречи
Процедура ИКСИ проводится в чашке Петри диаметром 30-60 мм с низкими бортиками. На дно чашки помещают капли со средой , предназначенной для работы с ооцитами и эмбрионами в условиях вне инкубатора. Число капель соответствует количеству ооцитов, полученных у пациентки, объем 1-2 мкл. Помимо этого в чашке формируют 1-2 плоские капли поливинлпирролидона(PVP), замедляющего движение сперматозоидов. Затем поверх капель наливают минеральное масло, предохраняющее их от высыхания.

Большинству пациенток программа ИКСИ проводится с гормональной стимуляцией суперовуляции с использованием препаратов фолликулостимулирующего гормона на фоне десенситизации репродуктивной системы аналогами гонадолиберина или только препаратами ФСГ ("чистая" схема).
Полученные при трансвагинальной пункции фолликулов ооциты культивируют в течение 1-3 часов в культуральной среде. Затем, при помощи гиалуронидазы, их освобождают от кумулюса и corona radiatа и помещают в капли специальной манипуляционной среды, поддерживающей постоянный уровень рН.

altПодготовка яйцеклетки к интрацитоплазматической инъекции сперматозоида:
а. Полученная после трансвагинальной пункции фолликулов яйцеклетка;
б. Яйцеклетка, освобождённая от кумулюса и corona radiata.

ИКСИ проводят только на зрелых ооцитах. Однако большинство незрелых ооцитов может дозреть в условиях in vitro. Оценку зрелости визуально проводит эмбриолог. Все зрелые на момент проведения ИКСИ ооциты помещают в капли среды под масло, обработанная сперма добавляется в капли с PVP. Концентрация сперматазоидов в капле не должна быть слишком высокой. т.к. это затрудняет работу эмбриолога. Скорость движения сперматозоидов в PVP снижается в 2-3 раза, что облегчает манипуляции с ними.

Выбор сперматазоида для ИКСИ - непростая задача. Большинство исследователей склоняется к тому, что надо брать прогрессивно подвижный сперматозоид с нормальной морфологией, оцененной по строгому критерию Крюгера. Однако такой подход не основан на глубоком анализе, а является эмпирическим. Подвижность сперматазоида характеризует его жизнеспособность. А отклонения от нормальной морфологии не являются прямым отражением изменений хромосомного характера.
Сперма подготавливается по стандартной для экстракорпорального оплодотворения методике: после разжижения, занимающего в норме от 15 до 50 минут сперма дважды центрифугирует в специальной среде для отмывания сперматозоидов в конических пробирках по 7 минут. Затем, супернатант сливается, и на осадок наслаивается культуральная среда (1 ml). Далее пробирки помещаются в термостат при температуре 37°С для проведения флотации сперматозоидов: всплытия активно подвижных сперматозоидов. При очень низкой концентрации сперматозоидов в эякуляте, либо при их получении непосредственно из яичка или эпидидимиса, ограничиваются однократным центрифугированием спермы без флотации. Сперматозоиды в этом случае достают из осадка. Для замедления движения сперматозоидов, они помещаются в 10% раствор поливинилпиролидона.

Этапы процедуры ИКСИ
Методика проведения микроманипуляций впервые описана Palermo G в 1992 году.

1 этап: Иммобилизация сперматазоида.
Важно обездвижить сперматозоид путем неполного перетирания его хвоста о дно чашки Петри. Полагают, что нарушение целостности мембраны спематазоида способствует проникновению в ооцит факторов, ответственных за активацию ооцита.

2 этап: Засасывание сперматазоида в специальную микропипетку.
На этом этапе важно отследить, чтобы первым в пипетку зашел хвост сперматозоида.

3 этап: Закрепление ооцита на присоске
Производится таким образом, чтобы полярное тело находилось в положении 6 или 12 час.
Такое положение считается общепринятым, т.к. на приколе 3 часа метафазная пластинка, находящаяся под полярным тельцем, подвергается наименьшему риску повреждения. Однако, есть мнения, что 7 и 11 часов - оптимальные положения. В этом случае наблюдалась наибольшая частота оплодотворения и дробления. При перемещении прикола в положение 9 часов, оплодотворения практически не наблюдалось, что объяснялось большим риском повреждения хромосомного материала ооцита.

4 этап: Прокол ооцита и отсасывание небольшого количества ооплазмы
Отсасывание ооплазмы проводят для констатации проникновения иглы в ооцит и целостности мембраны.

5 этап: Инъекция сперматозоида вместе с ооплазмой.
По окончании ИКСИ ооциты как можно скорее переносят в культуральную среду и культивируют в дальнейшем, как при обычном оплодотворении in vitro.
Во время микроинъекции визуально оценивается качество цитоплазмы ооцита (по цвету, наличию грануляций или вакуолей) и сопротивление ооплазмы проколу.
После интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, ооциты необходимо поместить в культурную среду.
Оценка результатов интрацитоплазматической инъекции сперматозоида производится через 19-20 часов по наличию двух пронуклеусов (оплодотворение считается нормальным). Через 60-120 часов после проведения микроманипуляций оценивается дробление, и лучшие по качеству эмбрионы (стадия 6-8 бластомеров) переносятся в полость матки (рис. 2 и, к).
Вспомогательные методы репродукции
 
Этапы проведения интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, дробление оплодотворённых ооцитов:
а, б - засасывание сперматозоида в микропипетку;
в - ориентация ооцита (полярное тело на 12 часах);
г, д, е - прокол ооцита, отсасывание небольшого количества цитоплазмы, инъекция сперматозоида;
ж - инъецированный сперматозоид внутри яйцеклетки;
з - вид двух пронуклеусов внутри яйцеклетки;
и - эмбрион на стадии 6 бластомеров;
к - эмбрион на стадии 8 бластомеров.
Таким образом, метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида представляет собой дальнейшее развитие метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки, является одним из наиболее эффективных методов вспомогательной репродукции при лечении тяжёлых форм мужского бесплодия, даёт уникальную возможность во время проведения микроманипуляций оценить качество оплодотворённых ооцитов по зрелости, гомогенности цитоплазмы, наличию включений и тургору.
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) сочетается с хирургическими технологиями забора сперматозоидов из семявыносящего протока, придатка яичка и самого яичка.

источник: www.androsite.ru





Если вы обнаружили ошибку на этой странице, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.


Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Вопрос:
Решите пример: 4 + 14 (ответ числом)
Ответ:*
Введите код: *