Современные антигистаминные препараты.
29.11.12, посмотрело: 12 266
В течение последних лет отмечается существенный рост частоты и выраженности аллергических заболеваний и реакций. Это связано с загрязнением окружающей среды, увеличением концентрации озона, изменением образа жизни людей. Существенно увеличиваются и затраты на лечение больных с атопической астмой, аллергическими ринитами, атопическим дерматитом. Эти состояния, как правило, не являются жизнеугрожающими, однако требуют активного терапевтического вмешательства, которое должно быть эффективным, безопасным и хорошо переносимым пациентами.
В развитии аллергических реакций значительную роль играют медиаторы различной химической структуры - биогенные амины (гистамин, серотонин), лейкотриены, простагландины, кинины, хемотоксические факторы, катионические протеины и др. В последние годы удалось синтезировать и апробировать новые препараты с антимедиаторными эффектами - антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), ингибиторы 5-липоксигеназы (зелиутон), антихемотоксические агенты. Однако наиболее широкое применение в клинической практике нашли препараты с антигистаминным действием.
Целесообразность применения антигистаминных препаратов при различных аллергических заболеваниях (крапивницах, атопическом дерматите, аллергических ринитах и коньюнктивитах, аллергической гастропатии) обусловлена широким спектром эффектов гистамина. Этот медиатор способен оказывать влияние на дыхательные пути (вызывая отек слизистой носа, бронхоспазм, гиперсекрецию слизи), кожу (зуд, волдырно-гиперемическую реакцию), желудочно-кишечный тракт (кишечные колики, стимуляцию желудочной секреции), сердечно-сосудистую систему (расширение капиллярных сосудов, повышение проницаемости сосудов, гипотензию, нарушение сердечного ритма), гладкую мускулатуру (спазм).
Первые лекарственные средства, конкурентно блокирующие гистаминовые рецепторы, были введены в клиническую практику в 1947 году. Препараты, конкурирующие с гистамином на уровне Н1-рецепторов органов-мишеней, классифицировались как Н1-блокаторы, блокаторы Н1-рецепторов, или антигистаминные препараты. Лекарственные средства этого класса слабо воздействуют на Н2- и Н3-рецепторы.
Антигистаминные препараты угнетают симптомы, связанные с эндогенным высвобождением гистамина, препятствуют развитию гиперреактивности, однако не влияют на сенсибилизирующее действие аллергенов и не оказывают влияние на инфильтрацию слизистых оболочек эозинофилами. В случае позднего назначения антигистаминных средств, когда аллергическая реакция уже значительно выражена и большинство гистаминовых рецепторов связано, клиническая эффективность указанных препаратов невысока.
В последние десятилетия были созданы препараты, способные не только блокировать H1-рецепторы, но и оказывать дополнительное действие на процессы аллергического воспаления. Наличие дополнительных фармакодинамических эффектов у современных антигистаминных средств послужило основанием для их разделения на три основных поколения (табл. 1).
Эффективность антигистаминных лекарственных средств первого поколения при лечении аллергического риноконъюнктивита, крапивницы и других аллергических заболеваний установлена давно. Однако, хотя все эти средства быстро (обычно в течение 15-30 минут) смягчают симптомы аллергии, большинство из них обладают выраженным седативным действием и способны вызывать в рекомендуемых дозах нежелательные реакции, а также взаимодействовать с другими лекарственными средствами и алкоголем. Седативный эффект обусловлен способностью антигистаминных лекарственных препаратов первого поколения проникать через гематоэнцефалический барьер. Их применение может также обусловить возникновение гастроинтестинальных проявлений: тошноты, рвоты, запоров и диареи.
В настоящее время антигистаминные препараты 1-го поколения применяются преимущественно для купирования острых аллергических реакций в ситуациях, когда преобладают реакции ранней фазы аллергического воспаления, а наличие дополнительного противоаллергического действия не является обязательным:
- острая аллергическая крапивница;
- анафилактический или анафилактоидный шок, аллергический отек Квинке (парентерально, в качестве дополнительного средства);
- профилактика и лечение аллергических и псевдоаллергических реакций, обусловленных лекарственными средствами;
- сезонный аллергический ринит (эпизодические симптомы или длительность обострений <2 недель);
- острые аллергические реакции на пищевые продукты;
- сывороточная болезнь.
Некоторые антигистаминные препараты первого поколения обладают выраженной антихолинэргической активностью, а также способностью блокировать мускариновые холинэргические рецепторы. За счет этого препараты 1-го поколения могут быть также эффективны в следующих ситуациях:
|
Фенирамин (Avil); + парацетамол + аскорбиновая кислота (Fervex).
+ парацетамол + декстрометорфан (Coldrex Nite).
+ парацетамол + аскорбиновая кислота (Antigrippin); + парацетамол + псевдоэфедрин (Theraflu, Antiflu); + биклотимол + фенилэфрин (Hexapneumine); + фенилпропаноламин (CONTAC 400); + фенилпропаноламин + ацетилсалициловая кислота (HL-cold).
|
Для подавления кашля: |
Дифенгидрамин (Dimedrol) Прометазин (Pipolphen, Diprazin) |
Для коррекции нарушений сна (улучшают засыпание, глубину и качество сна, однако эффект сохраняется не более 7-8 дней): |
Дифенгидрамин (Dimedrol); + парацетамол (Efferalgan Nightcare).
|
Для профилактики тошноты и головокружения, обусловленного лабиринтитом или болезнью Меньера, а также для уменьшения проявлений морской болезни: |
Дифенгидрамин (Dimedrol) Прометазин (Pipolphen, Diprazin) |
Для лечения рвоты беременных: |
Дифенгидрамин (Dimedrol) |
Для потенциирования действия анальгетиков и местных анестетиков (премедикация, компонент литических смесей): |
Дифенгидрамин (Dimedrol) Прометазин (Pipolphen, Diprazin) |
Для лечения небольших порезов, ожогов, укусов насекомых (эффективность местного применения препаратов строго не доказана, не рекомендуется использовать > 3 недель из-за увеличения риска местнораздражающего действия): Бамипин (Soventol). |
К достоинствам антигистаминных препаратов 2-го поколения относятся более широкий спектр показаний для применения (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз, аллергический ринит) и наличие дополнительных противоаллергических эффектов: способности стабилизировать мембраны тучных клеток, подавлять ФАТ-индуцированное накопление эозинофилов в дыхательных путях.
Однако представления о клинической эффективности антигистаминных средств 2-го поколения при лечении бронхиальной астмы и атопического дерматита базируются на небольшом количестве неконтролируемых исследований. Кетотифен не был зарегистрирован в ряде стран (в частности в США), поскольку не были представлены убедительные данные о его эффективности. Действие препарата развивается достаточно медленно (в течение 4-8 недель), а фармакодинамические эффекты препаратов 2-го поколения доказаны лишь преимущественно in vitro. Среди побочных эффектов кетотифена зафиксированы седативное действие, диспептические явления, повышение аппетита, а также тромбоцитопения.
В последнее время созданы антигистаминные средства 3-го поколения, обладающие значительной селективностью, действующие только на периферические Н1-рецепторы. Эти препараты не проходят через гематоэнцефалический барьер и поэтому не оказывают побочных эффектов со стороны ЦНС. Кроме того, современные антигистаминные средства обладают некоторыми значимыми дополнительными противоаллергическими эффектами: они уменьшают экспрессию молекул адгезии (ICAM-1) и подавляют индуцированное эозинофилами выделение ИЛ-8, ГМ-КСФ и sICAM-1 из эпителиальных клеток, снижают выраженность аллерген-индуцированного бронхоспазма, уменьшают явления бронхиальной гиперреактивности.
Применение антигистаминных препаратов 3-го поколения более оправдано при проведении долговременной терапии аллергических заболеваний, в генезе которых значительную роль играют медиаторы поздней фазы аллергического воспаления:
-
- круглогодичный аллергический ринит;
- сезонный аллергический ринит (коньюнктивит) с длительностью сезонных обострений > 2 недель;
- хроническая крапивница;
- атопический дерматит;
- аллергический контактный дерматит;
- ранний атопический синдром у детей.
Фармакокинетические свойства антигистаминных средств значительно различаются. Большинство препаратов 1-го поколения имеют небольшую продолжительность действия (4-12 часов) и требуют многократного дозирования. Современные антигистаминные препараты имеют большую длительность действия (12-48 часов), что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки. Максимальный период полувыведения имеет астемизол (около 10 суток), который угнетает кожные реакции на гистамин и аллергены в течение 6-8 недель.
Для двух антигистаминных препаратов 3-го поколения (терфенадина и астемизола) описаны серьезные кардиотоксические побочные эффекты в виде тяжелых нарушений сердечного ритма. Вероятность развития этих побочных эффектов увеличивается при одновременном назначении препаратов с макролидами (эритромицином, олеандомицином, азитромицином, кларитромицином), противогрибковыми средствами (кетоканозолом и интраканозолом), антиаритмиками (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом), некоторыми антидепрессантами, а также у больных с хроническими заболеваниями печени и гиперкалиемией. При необходимости одновременного применения терфенадина или астемизола с вышеперечисленными группами препаратов, предпочтение отдается противогрибковым средствам флюконазолу (дифлюкану) и тербенафину (ламизилу), антидепрессантам пароксетену и сертралину, антиаритмикам и антибиотикам других групп. Характеристики современных антигистаминных средств, особенности их дозирования и сравнительная стоимость лечения приведены в таблице 2.
Степень сродства "старых" и "новых" препаратов к Н1-гистаминовым рецепторам приблизительно одинакова. Поэтому выбор препарата обусловлен курсовой стоимостью лечения, вероятностью развития побочных эффектов и клинической целесообразностью наличия у препарата дополнительных противоаллергических эффектов. В таблице 3 представлены сведения о критериях рационального выбора антигистаминных средств.
В последние годы в лечении аллергических ринитов значительное место заняли топические антигистаминные препараты, в частности, ацеластин (аллергодил). Этот лекарственный препарат оказывает быстрое (в течение 20-30 минут) симптоматическое действие, улучшает мукоцилиарный клиренс, не имеет значимых системных побочных эффектов. Его клиническая эффективность в лечении аллергических ринитов по меньшей мере сопоставима с пероральными антигистаминными препаратами 3-го поколения.
Наиболее перспективными пероральными антигистаминными препаратами ("золотой" стандарт терапии) заслуженно считаются лоратадин и цетиризин.
Лоратадин (кларитин) - наиболее часто назначаемый "новый" антигистаминный препарат, не обладающий седативным действием, значимыми лекарственными взаимодействиями, в том числе взаимодействиями с алкоголем, и рекомендуемый к применению больным всех возрастных групп. Прекрасный профиль безопасности кларитина позволил отнести препарат к списку безрецептурных лекарственных средств.
Цетиризин (зиртек) является единственным препаратом, доказавшим свою эффективность в лечении легкой степени бронхиальной астмы, что позволяет использовать его как базисный препарат, особенно у детей младшего возраста, когда ингаляционный путь назначения лекарств затруднен. Показано, что длительное назначение цетиризина детям с ранним атопическим синдромом позволяет уменьшить риск прогрессирования атопических состояний в будущем.
Литература.
-
- Отчет о международном консенсусе по диагностике и лечению ринитов. Российская ринология. - 1996. - №4. - С.2-44.
- Ament P., Paterson A. Drug Interactions with the Nonsedating Antihistamines.\\ American Family Physician. - 1997. - v.56. - N1.- p.223-228.
- Berman S. Pediatric Decision Making. Second Edition. Philadelphia.: B.C. Decker, Inc. 1991. 480 p.
- Canonica W. Mechanisms of Anti-allergic Treatment.\\ ACI News.1994. Supl.3.p.11-13.
- Davies R. Rhinitis: Mechanisms and Management. In: Mackay I. Royal Society of Medicine Services Limited. 1989.
- Peggs J., Shimp L., Opdycke R. Antihistamines: The Old and The New.\\ American Family Physician. - 1995. - v.52. - N.2. - p.593-600.
Таблица 1.
Классификация антигистаминных средств
(P.Creticos, 1993).
1-е поколение - действуют на периферические и центральные H1-гистаминорецепторы, вызывают седативный эффект, не обладают дополнительным антиаллергическим действием.
- бамипин (Soventol, мазь)
- диметинден (Fenistil)
- дифенгидрамин (Dimedrol, Benadryl)
- клемастин (Tavegyl)
- мебгидролин (Diazolin, Omeril)
- оксатомид (Tinset)
- прометазин (Pipolphen, Diprazin)
- фенирамин (Avil)
- хифенадин (Phencarol)
- хлоропирамин (Suprastin)
с антисеротониновым действием
- димебон (Dimebone)
- сетастин (Loderix)
- ципрогептадин (Peritol)
2-е поколение - действуют на гистаминовые рецепторы и стабилизируют мембрану тучных клеток.
- кетотифен (Zaditen и др.)
3-е поколение - действуют только на периферические H1-гистаминорецепторы, не вызывают седативного эффекта, стабилизируют мембрану тучных клеток и оказывают дополнительное противоаллергическое действие.
- акривастин (Semprex)
- астемизол (Hismanal, Histalong, Astemisan, Astelong)
- терфенадин (Trexyl, Teridin, Tofrin)
- фексофенадин (Telfast)
- лоратадин (Claritine)
- цетиризин (Zyrtec)
- эбастин (Kestine)
- ацеластин (Allergodil)
- левокабастин (Histimet)
Таблица 2. Характеристика современных антигистаминных препаратов.
астемизол HISMANAL |
терфенадин TREXYL |
фексофенадин TELFAST |
лоратадин CLARITINE |
цетиризин ZYRTEC |
эбастин KESTINE |
|
сравнительная эффективность |
||||||
Эффективность |
+++ |
+++ |
+++ |
+++ |
+++ |
+++ |
Длительность действия |
24 часа |
18 - 24 часа |
24 часа |
24 часа |
24 часа |
48 час. |
Время наступления эффекта |
1 час |
1 час |
1 час |
0,5 часа |
1 час |
1 час |
Частота дозирования |
1 р/д |
1-2 р/д |
1 р/д |
1 р/д |
1 р/д |
1 р/д |
нежелательные явления |
||||||
Удлинение интервала QT |
ДА |
ДА |
нет |
нет |
нет |
нет |
Седативное действие |
нет |
нет |
нет |
нет |
РЕДКО |
нет |
Усиление действия алкоголя |
нет |
нет |
нет |
нет |
ДА |
нет |
Побочные эффекты при совместном применении с кетоконазолом и эритромицином |
ДА |
ДА |
нет |
нет |
нет |
ДА |
Увеличение веса |
ДА |
нет |
нет |
нет |
нет |
нет |
применение у специфических популяций больных |
||||||
Возможность применения у детей |
> 1 года |
> 3 лет |
> 12 лет |
> 2 лет |
> 2 лет |
> 12 лет |
Применение у беременных |
возможно |
противопоказано |
возможно |
возможно |
не рекомендуется |
противопоказано |
Применение при лактации |
противопоказано |
противопоказано |
противопоказано |
противопоказано |
противопоказано |
противопоказано |
Необходимость снижения дозы у пожилых людей |
нет |
нет |
нет |
нет |
нет |
нет |
Необходимость снижения дозы при почечной недостаточности |
нет |
нет |
ДА |
нет |
ДА |
ДА |
Необходимость снижения дозы при нарушении функции печени |
противопоказан |
противопоказан |
нет |
нет |
нет |
противопоказан |
стоимость лечения |
||||||
Стоимость 1 дня лечения, у.е. |
0,37 |
- |
0,54 |
0,57 |
0,70 |
0,57 |
Стоимость месячного курса лечения, у.е. |
11,1 |
- |
16,2 |
17,1 |
21 |
17,1 |
Таблица 3. Критерии выбора антигистаминных препаратов
1. Целесообразность выбора препарата, обладающего дополнительным противоаллергическим действием:
-
- круглогодичный аллергический ринит;
- сезонный аллергический ринит (коньюнктивит) с длительностью сезонных обострений > 2 недель;
- хроническая крапивница;
- атопический дерматит;
- аллергический контактный дерматит;
- ранний атопический синдром у детей.
2. Наличие у пациента специфических проблем:
-
-
- лоратадин (Claritine)
- цетиризин (Zyrtec)
- терфенадин (Trexyl)
- астемизол (Hismanal)
- диметинден (Fenistil)
- цетиризин (Zyrtec)
- лоратадин (Claritine)
- лоратадин (Claritine)
- фексофенадин (Telfast)
- астемизол (Hismanal)
- клемастин (Tavegyl)
- фенирамин (Avil)
- лоратадин (Claritine)
- астемизол (Hismanal)
- терфенадин (Trexyl)
- лоратадин (Claritine)
- цетиризин (Zytrec)
- фексофенадин (Telfast)
- дети до 12 лет:
- дети 1-4 лет с ранним атопическим синдромом:
- беременные женщины:
- женщины в период лактации:
- больные с почечной недостаточностью:
- пациенты с нарушением функции печени:
-
3. Курсовая стоимость лечения.
Категория: Домашний доктор / Лекарства
|
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.