В Украине сократят количество больниц и узкопрофильных специалистов.

Два десятка лет от руководителей отечественного Министерства здравоохранения мы только и слышим, что в Украине необходимо проводить реформы. На этот раз все выглядит по-другому. То первый заместитель главы Администрации Президента Украины и куратор реформы здравоохранения Ирина Акимова пытается растолковать суть перемен, то новоиспеченный министр Илья Емец колесит по регионам с разъяснительными беседами.

Глобальный масштаб

Итак, по замыслу правительства, должно быть четкое разделение уровней предоставления медпомощи.

Особое внимание первому – амбулаторно-поликлиническому. «Во всем мире о медицине той или иной страны судят по тому, насколько там качественная первичная медико-санитарная помощь, – сказал на днях министр здравоохранения Илья Емец в Днепропетровске. – В Украине наоборот: во многих регионах хорошо развиты специализированные медучреждения, а первичное звено запущено. И поэтому основные усилия реформы будут сосредоточены на улучшении работы, прежде всего, «скорой помощи» и экстренной медицины». Также руководство Минздрава предлагает увеличить число семейных врачей.

На втором уровне должна предоставляться исключительно специализированная медицинская помощь, на третьем – высокоспециализированная – проводиться операции на сердце, лечение онкозаболеваний.

В идеале схема должна работать так: если человек чувствует недомогание, он не обязан ходить от одного специалиста к другому, с недугом должен справляться либо сам семейный врач, либо именно он направлять к более узкому специалистку. Это позволит сэкономить время и деньги.

В связи с такой концепцией в проектах заложено появление госпитальных округов и упразднение системы районных больниц. Каждый из округов должен охватывать порядка 120-150 тысяч населения (в густонаселенных регионах до 200 тысяч). Он будет состоять из четырех типов больниц: многопрофильной, интенсивного лечения, для восстановительного лечения, для планового лечения хронически больных, а также одного хосписа и одного заведения медико-социальной помощи для людей преклонного возраста.

Например, если сегодня есть три района и соответственно три центральных районных больницы, то когда они объединятся в госпитальный округ, останется только одна центральная больница, лучшая, в которой сосредоточиваются лучшие умы, лучшие руки и лучшее оборудование… Запланировано, что одна подобная многопрофильная больница должна находиться в радиусе не более ста километров. Время в дороге в больницу, где могут оказать высококачественную неотложную помощь, должно быть 20 минут в сельской местности и 10 минут – в городе (сейчас «норматив» по городу 15 минут, по сельской местности – 30 минут).

По словам замначальника Донецкого облздрава Тамары Цыганок, в Донецкой области предполагается создать не менее 39 госпитальных округов и 74 центра оказания первичной медпомощи.

Разделение заключается и в том, что все эти уровни финансируются тоже по-разному. Сейчас первичный уровень финансируется по смете. А новая система предусматривает подушное финансирование – на каждого жителя города будет выделяться конкретная сумма. Система стационарной помощи станет финансироваться по программно-целевому методу глобального бюджета. Научно-исследовательские институты (где будут проводиться, например, операции на сердце) – и из государственного бюджета, и из областного.

Принцип сокращения

Факт оптимизации сети больниц вплотную приближает нас к перспективе сокращения штатов – увольнения врачей. В правительстве склонны называть этот шаг мягче: «перепрофилирование кадров». Более того, ссылаются на нехватку врачей в стране вообще. Но все же объяснения таковы. Украина не нуждается в таком количестве хирургов: если такой специалист в Украине в среднем делает десять операций в месяц, то в странах Евросоюза – в четыре раза больше. Лучших из них надо пригласить на работу в больницы округов, другим – предложить… стать семейными врачами. Тогда и уровень первичной помощи повысится, и деньги можно сэкономить: чем больше операций делается в конкретной больнице, тем стоимость каждой меньше.

Как предлагает директор департамента развития медицинской помощи Министерства здравоохранения Николай Хобзей, профильные специалисты смогут переквалифицироваться в семейных врачей, трудоустроиться в медучреждения после их реорганизации либо стать на биржу труда.

Правда, пока не совсем понятно, как обезболить процесс увольнения и перепрофилирования? Кто может оценить (и по каким критериям) эффективность работы каждого врача? Интересно, какой хирург или гинеколог захочет стать просто семейным врачом после того, как ему указали на дверь в родном отделении, мотивируя необходимость ухода несоответствием стандартам? И как сделать так, чтобы в медуниверситеты шли учиться на семейных врачей, а не, скажем, на стоматологов?

Директор Института дерматокосметологии доктора Богомолец Ольга Богомолец говорит, что ни люди, ни врачи, ни административный блок, ни само государство не готовы к реформе. «В то время, когда два года назад я проводила инвентаризацию учреждений здравоохранения, я могла сказать четко, где какие операционные работают, а где нет. Но вы бы знали, какое было сопротивление, когда мы проводили проверки! Сейчас у меня есть три вакансии хирургов. Предлагаю работу знакомым врачам, после того, как они узнают, сколько я собираюсь платить, отказываются – в государственных клиниках сейчас они получают в три раза больше. Да и зачем им идти ко мне, где надо целый день работать, учиться все время, в том числе знать английский язык, тогда как в государственных больницах ничего этого не требуют. Более того, у меня есть шанс преподавать в университете. Так там такие студенты есть, которые на четвертом курсе не знают, что такое рак». По ее словам, в первую очередь, надо навести порядок в отрасли, а потом браться за реформирование.

Но объективная реальность показывает другие методы. Педиатры и терапевты уже сейчас говорят, что их собирают на совещания, где медикам младше 50 лет предлагают за полгода перепрофилироваться на семейных врачей. Опустив «технические» нюансы – легко ли пройти переквалификацию, можно согласиться, что появление квалифицированных семейных врачей может быть эффективным. При качественной работе последних «скорую помощь» придется вызывать реже.

К тому же, заместитель председателя Верховной Рады Николай Томенко уже обращал внимание на то, что в Украине уже началось тайное сокращение учреждений здравоохранения. По словам Томенко, на сегодняшний день главными аргументами, которые приводит власть для таких сокращений, является отсутствие государственного финансирования, уменьшение расходов на здравоохранение в 2011-м бюджетном году и прочее. В качестве примеров вице-спикер привел роддом №2 в Черкассах, больницу в поселке Анненка Луганской области, центральную районную больницу Татарбунарского района Одесской области, Бродовскую районную больницу Львовской области и другие. Кстати, эти области не входят в список тех, где запланированы пилотные проекты.

Региональный пример

А их уже готовы внедрять несколько областей Украины, в частности, Винницкая, Днепропетровская, Донецкая. И хотя средств на их реализацию в госбюджете не предусмотрено, на них якобы настаивали сами местные власти. Более того, они сами пытались проводить реформы. «Например, в Донецкой области проанализировали сеть психдиспансеров. Оказалось, что абсолютно безболезненно можно сократить 180 коек, при этом остался дневной стационар. Это позволило сэкономить около девяти миллионов гривен. Их направили на то, чтобы на льготных условиях предоставлять медпрепараты пациентам», – рассказывает Ирина Акимова и уточняет, что в целом Донецкая область планирует сократить шесть тысяч коек и довести показатель обеспеченности койками до 65. Это чуть выше, чем в странах ЕС. (В странах Европейского союза насчитывается 55 койкомест на десять тысяч населения, тогда как в Украине – 91.)

«В этих областях уже назначены ответственные руководители по проведению реформы, – сказала «Главреду» глава комитета Верховной Рады по здравоохранению Татьяна Бахтеева. – Каждый из них уже имеет программу реформирования области. Им предстоит проделать огромную работу на уровне инвентаризации и паспортизации, определения округов для оказания трех уровней медицинской помощи».

На осуществление эксперимента предусмотрено два года, еще год – на подведение итогов и соответствующую корректировку.

Финансовая составляющая

Планируется изменить систему финансирования здравоохранения. Сегодня известно, что в Украине на здравоохранение идет около 4% от ВВП, тогда как в Европе более 7%. Но к европейским показателям мы пока не стремимся – увеличения средств на медицину пока не предусмотрено. Планируется лишь их перераспределение.

Украинские больницы пока получают финансирование в зависимости от количества койкомест. По мнению Ирины Акимовой, этот принцип не дает стимулов для оказания более качественных услуг пациенту и не позволяет сосредоточить бюджетные средства в определенном месте. «Украина – уже давно страна с рыночной экономикой, а медицина у нас осталась постсоветской, – говорит и министр Емец. – И реформа призвана сделать не таким болезненным переход от постсоветской к новой форме финансирования медицины. Пора уже нам перестать финансировать койкоместо, вместо этого будем финансировать медицинские услуги».

Поэтому предусмотрен переход к программно-целевому методу выделения средств. То есть в будущем у больницы будет только две статьи расходов: зарплата и все остальное. У менеджеров больниц якобы должен появиться шанс распоряжаться полученными средствами по своему усмотрению: закупать медицинские препараты, оплачивать коммунальные услуги или же стимулировать труд врачей. И именно директора медицинских учреждений будут нести ответственность и за траты, и за повышение качества предоставления услуг.

Зарплату врачей тоже хотят пересмотреть. В будущем она должна будет состоять из двух частей: ставки и доплат за качество. Для определения новых «премий» станут использоваться соответствующие коэффициенты, которые Минздраву еще только предстоит утвердить.

Если верить чиновникам, речь о страховой медицине пока не идет. Но запланированное реформирование – всего лишь переходный период. «Это однозначно. Мы сегодня понимаем, что без такого шага медицина не может существовать. Страхование – дополнительный источник финансирования. Но сегодня мы просто так не можем сказать, что надо вдруг платить деньги в одну копилку. Такой шаг не будет эффективным», – говорит Бахтеева. Так что пока, точно до 2014 года, система обязательной страховой медицины в Украине вводиться не будет. А после Бахтеева не исключает, что заработает основной принцип страховой медицины: «Богатый платит за бедного, здоровый – за больного». Но при этом Татьяна Дмитриевна обещает, что в Украине государственная и частная медицина будут сосуществовать.

«Украинцы живут на 12-14 лет меньше, чем в других странах. К государственной медицине очень много вопросов. Это обусловлено тем, что у нас не проводились реформы. По статистике, в Украине из шести тысяч частных учреждений четыре тысячи – стоматологические клиники. Частная медицина в Украине только там, где есть выгода, а не там, где есть основные проблемы», – говорит Бахтеева.

Еще один пункт, на который должны обратить внимание – совершенствование системы контроля качества предоставляемых услуг. Четкие критерии должны быть прописаны в соответствующих изменениях к закону об основах здравоохранения. А пока можно говорить о таких, как продолжительность жизни, уменьшение заболеваемости, случаи инвалидности.

«Должны быть разработаны стандарты лечения, – говорит Татьяна Бахтеева. – Сегодня кто-то просит использовать для лечения некого заболевания те или иные медикаменты, врач и использует. Такого быть не должно. Сейчас хоть стандарты лечения и есть, но последние восемь-десять лет они не выполняются».

Чтобы приступить к реформе, правительству не хватает законов. По словам Бахтеевой, базовый законопроект – об основах здравоохранения. Также нужны законы об особенностях деятельности учреждений здравоохранения и о пилотных проектах, на основе которых и будет вводиться программно-целевой метод финансирования. Но ни один из этих документов еще не готов – все они на стадии разработки, и о конкретных сроках утверждения речь пока не идет.

Но какие могут быть реформы без изменения отношения к врачу. Как сделать так, чтобы его труд был престижным и высокооплачиваемым? На этот вопрос ответ пока не находится…