Анальгетические средства

Анальгетические средства (analgetica; греч. отрицательная приставка a- + algos боль) — лекарственные средства, избирательно ослабляющие или устраняющие боль. В терапевтических дозах А. с. угнетают только болевую чувствительность и не нарушают сознание.

Традиционно различают наркотические и ненаркотические А. с. Наркотические А. с. характеризуются высокой анальгетической активностью — они эффективны при весьма интенсивных болях; оказывают влияние на эмоциональную сферу — вызывают эйфорию, ощущение общего благополучия, снижают самоконтроль и критическое отношение к окружающему. При продолжительном их применении возможно развитие лекарственной зависимости. Некоторые препараты этой группы могут вызывать дисфорию. Большинство из них (особенно в высоких дозах) угнетают дыхание.

Ненаркотические А. с. по выраженности болеутоляющего действия уступают наркотическим; они менее эффективны при интенсивных болях (например, при болях, связанных с инфарктом миокарда и злокачественными новообразованиями, травмой, послеоперационных болях). Их анальгетическое действие проявляется главным образом при болях, связанных с воспалительными процессами, особенно в суставах, мышцах, нервных стволах. Ненаркотические А. с. не вызывают эйфории, лекарственной зависимости, не угнетают дыхание.

Наркотические анальгетики включают морфин и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды). В медицинской литературе нередко опиоидными анальгетиками называют и опиаты, и опиатоподобные соединения. Фармакологические эффекты наркотических анальгетиков обусловлены взаимодействием с опиатными рецепторами в ц.н.с. и периферических тканях. Морфин, тримеперидин (промедол), фентанил, суфентанил, альфентанил, пиритрамид, тилидин, дигидрокодеин составляют группу полных агонистов опиатных рецепторов, проявляя наибольшее сродство к мю-рецепторам. Связываясь с опиатными рецепторами, эти препараты вызывают характерные для эндогенных лигандов (энкефалинов, эндорфинов) физиологические эффекты. Буторфанол, нальбуфин, пентазоцин относят к группе агонистов-антагонистов опиатных рецепторов (так, пентазоцин и нальбуфин проявляют антагонистические свойства по отношению к мю-рецепторам, агонистические — к каппа-рецепторам). Бупренорфин — частичный агонист опиатных рецепторов, взаимодействует с мю- и каппа-рецепторами. Трамадол — наркотический анальгетик со смешанным механизмом действия, он является чистым агонистом опиатных мю-, дельта- и каппа-рецепторов с более высоким сродством к мю-рецепторам. Кроме того, анальгетическое действие этого препарата связано с ингибированием обратного захвата норадреналина в нейронах и усилением серотонинергического ответа. Различные эффекты наркотических анальгетиков связывают с возбуждением разных подтипов опиатных рецепторов.

Морфин является одним из алкалоидов опия — высохшего на воздухе млечного сока, выделяющегося из надрезов на незрелых коробочках снотворного мака. Основной эффект морфина — болеутоляющее действие, которое развивается при сохранении сознания. Аналгезия может сопровождаться психическими изменениями: снижением самоконтроля, усилением воображения, в некоторых случаях эйфорией, иногда сонливостью.

Болеутоляющий эффект морфина обусловлен его влиянием на межнейронную передачу импульсов на разных уровнях ц.н.с. Взаимодействуя с опиатными рецепторами, располагающимися на пресинаптической мембране тонких первичных афферентов спинного мозга, морфин уменьшает выделение медиаторов ноцицептивных сигналов (субстанции Р и др.). В результате возбуждения опиатных рецепторов постсинаптической мембраны происходит гиперполяризация последней и в связи с этим торможение активности нейронов заднего рога, участвующих в проведении болевых импульсов. Кроме того, морфин усиливает нисходящие тормозные вляния ряда структур и продолговатого мозга (например, околоводопроводного серого вещества, ядер шва и др.) на активность спинного мозга. Вызываемые морфином изменения в эмоциональной сфере могут служить причиной снижения эмоционально негативной окраски боли.

Морфин угнетает дыхание пропорционально вводимой дозе. В терапевтических дозах он вызывает некоторое уменьшение минутного объема легочной вентиляции, в основном за счет урежения частоты дыхания, не оказывая при этом заметного влияния на объем вдоха. При воздействии токсических доз морфина резко сокращается объем легочной вентиляции. Дыхание становится очень редким и поверхностным, может развиваться периодическое дыхание типа Чейна — Стокса. Морфин угнетает также возбудимость кашлевого центра, оказывая тем самым противокашлевое действие. Он вызывает миоз вследствие возбуждения центров глазодвигательных нервов. Резкое сужение зрачков — дифференциально-диагностический признак острого отравления морфином. Однако при глубокой гипоксии миоз сменяется мидриазом.

В ряде случаев морфин, стимулируя хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра, может вызывать тошноту и рвоту. При этом морфин оказывает прямое угнетающее влияние на нейроны рвотного центра. Имеются значительные различия в индивидуальной чувствительности к рвотному действию морфина. В механизме возникновения тошноты и рвоты при введении морфина, по-видимому, определенную роль играют вестибулярные влияния. По этой причине морфин вызывает тошноту и рвоту значительно чаще у пациентов, находящихся на амбулаторном режиме, чем у пациентов, соблюдающих постельный режим.

Под влиянием морфина повышается тонус гладкой мускулатуры внутренних органов, что обусловлено взаимодействием вещества с опиатными рецепторами гладких мышц. Он способствует сокращению сфинктеров желудочно-кишечного тракта, повышению тонуса мускулатуры кишечника вплоть до периодических спазмов, сопровождающихся нарушением перистальтики. Это ведет к резкому замедлению продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту и вследствие этого к более полному всасыванию воды в кишечнике. Кроме того, морфин уменьшает отделение желудочного и панкреатического соков, а также желчи. Т.е., объем содержимого кишечника снижается, его вязкость возрастает, что в еще большей степени ослабляет перистальтику кишечника. В результате развивается запор, чему способствует также подавление нормальных позывов к дефекации вследствие центрального действия морфина.

Морфин вызывает спазм мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди, повышает тонус и амплитуду сокращений мочеточников, а также спазм сфинктера мочевого пузыря, что ведет к затруднению мочеиспускания. В терапевтических дозах морфин повышает тонус мускулатуры бронхов, особенно при склонности к бронхоспазму. Морфин усиливает действие средств для наркоза, снотворных и местноанестезирующих средств.

Действие морфина после подкожного введения развивается через 10—15 мин и продолжается 3—5 ч. Существуют препараты пролонгированного действия (например морфилонг), обеспечивающие болеутоляющий эффект до 24 ч.

Применяют морфин как А. с. при травмах, ожогах, а также заболеваниях, сопровождающихся сильными болями (инфаркте миокарда, злокачественных опухолях и пр.), при подготовке больных к хирургическим операциям (см. Премедикация) и в послеоперационном периоде. При болях, обусловленных спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов (например, при почечной или печеночной колике и др.), морфин используют в комбинации со спазмолитиками миотропного действия (но-шпой и др.) или м-холиноблокаторами (атропином и др.), чтобы предупредить стимулирующее влияние морфина на тонус мочевых и желчных путей. Для обезболивания родов морфин не пригоден, т.к. он легко проникает через плацентарный барьер и угнетает дыхательный центр у новорожденного. Морфин противопоказан кормящим женщинам, т.к., выделяясь с молоком матери, он попадает в организм ребенка и может вызвать тяжелое отравление, а также при общем истощении, недостаточности дыхательного центра, детям до 2¹/₂ лет.

Побочные эффекты морфина: тошнота, рвота, запоры. При неоднократном применении относительно быстро развивается привыкание к нему. При этом ослабляется его анальгетическое действие и способность угнетать дыхательный центр. Однако некоторые эффекты морфина (сужение зрачков, влияние на желудочно-кишечный тракт) в процессе привыкания существенно не изменяются. При повторном применении высок риск развития наркомании.

Острое отравление морфином характеризуется потерей сознания, угнетением дыхания, резким сужением зрачков (при асфиксии зрачки расширяются), снижением температуры тела. Тяжелое отравление может закончиться смертью в результате остановки дыхания (см. Отравления). В качестве антагонистов при отравлении морфином используют налоксон или налорфин (см. Антагонисты наркотических анальгетиков).

Омнопон содержит смесь 5 алкалоидов опия — морфина, наркотина, кодеина, папаверина и тебаина. Благодаря высокому содержанию морфина (48—50%) омнопон обладает всеми свойствами, характерными для этого алкалоида, и используется по тем же показаниям, что и морфин. Побочное действие омнопона, признаки отравления и противопоказания к применению аналогичны таковым у морфина. От морфина омнопон отличается тем, что меньше влияет на гладкую мускулатуру внутренних органов, т.к. содержит алкалоиды папаверин и наркотин, которые оказывают спазмолитическое действие. В связи с этим при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, например при почечной или печеночной колике, омнопон имеет некоторое преимущество перед морфином.

Из препаратов кодеина в качестве обезболивающего средства используется в основном дигидрокодеин. Анальгетическое действие его слабее, чем морфина, но сильнее, чем кодеина. При применении внутрь длительность аналгезии — 4—5 ч. Обладает также противокашлевым эффектом. Применяется при болях средней и значительной выраженности, в том числе в послеоперационном периоде, при травмах, в онкологической практике. Побочные явления: тошнота, рвота, головная боль, сонливость. При длительном применении возможна лекарственная зависимость, сходная с возникающей при приеме кодеина. Не рекомендуется детям до 12 лет.

Тримеперидин — синтетическое производное фенилпиперидина — близок к морфину по силе болеутоляющего действия, оказывает менее выраженное влияние на гладкие мышцы внутренних органов. Показания к применению те же, что и для морфина. Используется также для обезболивания родов. Побочные явления (легкая тошнота, головокружение) возникают редко. Противопоказание к применению: угнетение дыхания, возраст до 2 лет.

Тилидин — синтетический препарат, сходный по структуре и фармакологическим свойствам с тримеперидином. Применяется при болях, связанных с травмами, операциями, ожогами, опухолями, а также при инфаркте миокарда и др. Побочные явления: головокружение, тошнота, рвота, угнетение дыхания, запор. Противопоказания: угнетение дыхания, период лактации.

Фентанил — синтетическое производное фенилпиперидина — по анальгетической активности значительно превосходит морфин (в 100 раз) и другие наркотические анальгетики, но уступает по продолжительности действия (эффект при однократном внутривенном введении продолжается 15—30 мин), в большей степени угнетает дыхательный центр. Фентанил используют для нейролептаналгезии в сочетании с нейролептиками, например с дроперидолом. Фентанил может быть использован как дополнительное обезболивающее средство при операциях, проводимых под местной анестезией, а также для снятия острой боли в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, стенокардии, инфаркте легкого, почечной и печеночной коликах; часто препарат используют в сочетании с нейролептиками. При применении фентанила возможны угнетение дыхания, особенно при внутривенном введении (устраняется налоксоном), двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц, бронхоспазм, снижение АД, синусовая брадикардия. Противопоказан к применению во время кесарева сечения до извлечения плода из-за высокого риска угнетения его дыхательного центра, при выраженной гипертензии малого круга кровообращения, угнетении дыхательного центра, пневмонии, инфаркте легкого, бронхиальной астме и склонности к бронхоспазму, заболеваниях экстрапирамидной системы. Возможно развитие привыкания и болезненного пристрастия к препарату.

Близки фентанилу по химической структуре и свойствам альфентанил и суфентанил. Они превосходят фентанил по анальгетическому действию, быстроте наступления эффекта, но длительность аналгезии при внутривенном введении меньше. Альфентонил вызывает и гипотензивный эффект. Альфентанил применяют внутривенно при общей анестезии, при местной анестезии в качестве дополнительного обезболивающего средства или как самостоятельное А. с. при кратковременных хирургических вмешательствах и болезненных процедурах (в т.ч. в амбулаторной практике). Суфентанил вводят внутривенно в качестве вспомогательного А. с. при ингаляционном наркозе смесью закиси азота и кислорода, самостоятельного А. с. при хирургических вмешательствах с ИВЛ, а также эпидурально при болях в послеоперационном периоде (особенно в грудной хирургии и ортопедии) и в качестве вспомогательного А. с. при эпидуральной анестезии бупивакаином во время родов через естественные родовые пути. Альфентанил применяется в педиатрической практике, сульфентанил главным образом у детей старше 12 лет.

Пентазоцин (синтетическое соединение, содержащее бензоморфановое ядро молекулы морфина) несколько уступает морфину по анальгетической эффективности и в меньшей степени угнетает дыхание. В отличие от морфина нередко вызывает дисфорию и галлюцинации, что связывают с возбуждением сигма-рецепторов в головном мозге. Продолжительность действия пентазоцина — 2—3 ч. Лекарственная зависимость при длительном применении пентазоцина развивается значительно реже, чем при использовании морфина, а абстинентный синдром выражен слабее. Угнетение дыхания при передозировке пентазоцина устраняется налоксоном.

Нальбуфин — синтетический препарат, близкий по строению к морфину. По характеру действия аналогичен пентазоцину, но оказывает более сильное анальгетическое действие при меньшей выраженности побочных эффектов и более редком развитии привыкания и физической зависимости.

Выраженным анальгетическим эффектом обладает буторфанол, не занесенный комиссией ВОЗ по контролю за наркотическими средствами в список наркотических препаратов, подлежащих специальному контролю. Анальгетическая активность буторфанола превышает таковую у морфина в эквипотенциальных дозах в 8—11 раз. Буторфанол угнетает дыхание примерно в той же степени, что и морфин, повторное введение препарата не усугубляет выраженность угнетенности дыхания (феномен «плато»). Парентеральная форма буторфанола в дозе 1—2 мг используется для купирования болевого синдрома умеренной или выраженной интенсивности в различных клинических ситуациях, в т.ч. и для послеоперационного обезболивания. Интраназальная форма препарата (стадол НС) эффективна при мигрени. Побочные явления (помимо угнетения дыхания): сонливость, головокружение, слабость, потливость, тошнота, повышение давления в легочной артерии и систолического АД, повышение внутричерепного давления, крапивница. Не рекомендуется применять при дыхательной недостаточности, черепно-мозговой травме, нарушении функции печени и почек, повышенном АД, в возрасте до 18 лет (из-за недостаточного опыта применения).

Бупренорфин по строению и фармакологическим свойствам близок к нальбуфену. По эффективности несколько уступает морфину. Продолжительность действия больше, чем морфина — 6 ч, что связано, по-видимому, с более прочным связыванием с опиатными рецепторами. Побочные явления: сонливость, угнетение дыхания (в меньшей степени, чем морфин), тошнота, рвота, кожные высыпания. Опасность возникновения лекарственной зависимости меньше, чем при введении морфина. Противопоказание: повышенная чувствительность к препарату.

Трамадол (производное циклогексанола) обладает сильной анальгетической активностью, быстрым и длительным эффектом. При внутривенном введении действие наступает через 5—10 мин, при приеме внутрь — через 30—40 мин; продолжительность действия — 3—5 ч. Применяется при сильных острых и хронических болях: в послеоперационном периоде, при травмах, в онкологической практике, а также перед операциями. Относительно хорошо переносится, возможны тошнота, рвота, головокружение, потливость. Противопоказания: острая алкогольная интоксикация, прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО). С осторожностью применяется при беременности. Детям до 14 лет не назначается из-за малой изученности.

Формы выпуска и применение основных наркотических анальгетиков описаны ниже.

Альфентанил (рапифен) — 0,05% р-р в ампулах по 2 и 10 мл (500 мкг в 1 мл). Вводится внутривенно в дозе от 7 до 150 мкг/кг. Максимальный обезболивающий эффект наблюдается через 1—2 мин после введения. Длительность действия в 3 раза меньше, чем фентанила. Дополнительно препарат вводят в дозе 3,5—15 мкг/кг. У пациентов, принимающих ингибиторы МАО, препарат можно использовать не ранее чем через 2 нед. после их отмены.

Бупренорфин (тидигесик, торгезик и др.) — таблетки (для приема внутрь и сублингвальные) по 0,2 мг; 0,03% р-р в ампулах по 1 мл (0,3 мг в 1 мл). Назначают внутримышечно или внутривенно по 0,3 мг с интервалом 6-8 ч; таблетки по 0,2 мг — с тем же интервалом.

Буторфанол (бефарал, морадол, стадол, стадол НС и др.) — 0,2% р-р в ампулах по 1 мл (2 мг в 1 мл); дозированный аэрозоль для интраназального введения во флаконах по 2,5 мл (10 мг буторфанола тартрата в 1 мл). Обычная разовая доза для взрослых при внутримышечном введении — 2 мг (1—4 мг в зависимости от интенсивности боли), введение повторяют каждые 4 ч. Внутривенно вводят в среднем по 1 мг (0,5—2 мг) каждые 3—4 ч. С целью премедикации препарат назначают внутримышечно в дозе 2 мг за 30-60 мин до операции. Во время операции вводят внутривенно 2—4 мг препарата, при необходимости введение повторяют (общая доза — 4—12 мг, т.е. 0,06—0,18 мг/кг).

Дигидрокодеин (ДНС континус) — таблетки по 60; 90 и 120 мг с системой контролируемого высвобождения действующего вещества. Назначают внутрь. Взрослым и детям старше 12 лет по 60—120 мг с интервалом 12 ч. Пожилым дозу уменьшают. Максимальная суточная доза — 240 мг.

Морфин (скенан, м-эслон и др.) — таблетки по 10 мг морфина гидрохлорида; капсулы по 10; 30; 60 и 100 мг морфина; 1% р-р в ампулах и шприц-тюбиках по 1 мл морфина гидрохлорида. Пролонгированные формы: таблетки депо долтард и таблетки МСТ континус с системой контролируемого высвобождения действующего вещества по 10; 30; 60; 100 и 200 мг морфина сульфата; морфилонг — 0,5% р-р морфина гидрохлорида в 30% р-ре поливинилпирролидона в ампулах по 2 мл (5 мг в 1 мл).

Морфин назначают парентерально и внутрь. 1% р-р морфина гидрохлорида вводят подкожно по 1 мл (взрослым). Внутрь морфин назначают взрослым обычно по 10—20 мг на прием, детям старше 2 лет — по 1—5 мг. Высшие дозы непролонгированных лекарственных форм морфина для взрослых: разовая 20 мг, суточная 50 мг. Таблетированные препараты пролонгированного действия принимают внутрь с интервалами 12 ч. Разовые дозы для взрослых — 10—100 мг. Морфилонг вводят взрослым внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 0,1 мл/кг.

Нальбуфин (нубаин) — 1% и 2% р-р в ампулах по 1 мл (10 и 20 мг нальбуфина гидрохлорида в 1 мл). Вводят взрослым внутривенно или внутримышечно из расчета 0,15-0,3 мг/кг. Инъекции можно повторять через 3—4 ч. Максимальная разовая доза — 0,3 мг/кг, максимальная суточная — 2,4 мг/кг. Детям вводят из расчета 0,1—0,25 мг/кг; максимальная разовая доза — 0,25 мг/кг, максимальная суточная — 2 мг/кг. Не рекомендуется применять препарат более 3 дней.

Омнопон — порошок; 1% и 2% р-ры в ампулах по 1 мл (10 и 20 мг в 1 мл). Назначают взрослым по 0,01—0,02 г на прием внутрь; подкожно — по 1 мл 1% или 2% р-ра. Детям старше 2 лет назначают внутрь по 1—7,5 мг омнопона на прием в зависимости от возраста. Высшие дозы для взрослых (внутрь или подкожно): разовая — 0,03 г, суточная — 0,1 г.

Пентазоцин (фортвин, фортрал и др.) — таблетки по 50 мг пентазоцина гидрохлорида; 3% р-р в ампулах по 1 мл (30 мг пентазоцина лактата в 1 мл). Доза для взрослых при парентеральном (подкожном, внутримышечном, внутривенном) введении составляет обычно 30 мг (до 45 мг при сильных болях), введение можно повторять через 2—4 ч в зависимости от способа введения. Внутрь взрослым назначают обычно по 50 мг (до 100 мг) 3—4 раза в день, не более 350 мг в сутки. Детям 1 года — 6 лет препарат вводят парентерально: подкожно и внутримышечно — не более 1 мг/кг в сутки, внутривенно не более 0,5 мг/кг в сутки. Детям 6—12 лет препарата назначают внутрь по 25 мг каждые 3—4 ч.

Пиритрамид (дипидолор и др.) — 0,75% р-р в ампулах по 2 мл (7,5 мг в 1 мл). Назначают подкожно и внутримышечно взрослым в разовой дозе 7,5—15 мг, детям — 50—200 мкг/кг; внутривенно взрослым — 15—20 мг, детям — 50—100 мкг/кг. При необходимости введение повторяют через 2—3 ч в уменьшенной дозе.

Суфентанил (суфента, суфента форте) — 0,0005% р-р для инъекций в ампулах по 2 и 10 мл (5 мкг в 1 мл) и 0,005% р-р в ампулах по 1 и 5 мл (50 мкг в 1 мл). Внутривенно обычно вводят в разовой дозе 0,5—5 мкг/кг, доза 8 мкг/кг вызывает глубокий сон и обеспечивает обезболивание без применения дополнительных средств. При эпидуральном обезболивании начальная доза препарата составляет 30—50 мкг, дополнительная — 10 мкг. С целью обезболивания родов на фоне эпидурального применения бувипакаина вначале вводят 10 мкг суфентанила, общая доза — не более 30 мкг.

Тилидин (валорон и др.) — капсулы по 50 мг; капли для приема внутрь во флаконах (20 капель — 50 мг); 5% р-р в ампулах по 1 и 2 мл (50 мг в 1 мл); свечи ректальные по 50 мг. Внутрь назначают взрослым по 50 мг 4 раза в день; детям — из расчета 1 капля на 1 год жизни 3—4 раза в день, не более 10 капель на прием детям до 14 лет. Взрослым вводят также ректально по 1 свече 4 раза в день или подкожно по 1—2 мл 5% р-ра 1—2 раза в день.

Трамадол (маброн, протрадон, синтрадон, трамадол-акри, трамал и др.) — капсулы и таблетки по 50 мг; капли для применения внутрь по 10 мл и 96 мл во флаконе (в 1 мл 100 мг); 5% р-р в ампулах по 1 и 2 мл (50 мг в 1 мл); свечи ректальные по 100 мг. Пролонгированные формы: трамал ретард, трамундин ретард — таблетки ретард по 100; 150 и 200 мг.

Внутривенно капельно, внутримышечно или подкожно назначают взрослым и детям старше 14 лет по 50—100 мг, до 400 мг в сутки. Внутрь назначают по 1 капсуле (таблетке) или по 20 капель на прием до 8 раз в сутки. Пролонгированные формы вводят по 50—100 мг с интервалом 8—12 ч. Ректально — по 1 свече до 4 раз в сутки.

Тримеперидин (промедол) — таблетки по 25 мг; 1% и 2% р-ры в ампулах в шприц-тюбиках по 1 мл (10 и 20 мг в 1 мл). Применяют чаще подкожно или внутримышечно и внутрь. Взрослым назначают внутрь по 25—50 мг на прием, под кожу — по 1—2 мл 1% или 2% р-ра. Детям старше 2 лет препарат вводят в разовой дозе 3—10 мг в зависимости от возраста. Для премедикации взрослым вводят 1—1,5 мл 2% р-ра подкожно или внутримышечно в сочетании с атропином (0,5 мг) за 30—45 мин до операции, в экстренных случаях препарат вводят внутривенно. Во время наркоза препарат вводят внутривенно дробно по 3—5—10 мг в качестве противошокового средства. В послеоперационном периоде препарат применяют для снятия болей или как противошоковое средство — подкожно по 1 мл 1% или 2% р-ра. Для обезболивания родов препарат вводят подкожно по 1—2 мл 2% р-ра до раскрытия маточного зева на 2—3 см и при удовлетворительном состоянии плода; инъекции повторяют при необходимости через 2—3 ч. Высшие дозы для взрослых при приеме внутрь: разовая — 50 мг, суточная — 200 мг; при подкожном введении: разовая — 40 мг, суточная — 160 мг.

Фентанил — 0,005% р-р фентанила цитрата в ампулах по 2 и 5 мл (50 мкг в 1 мл). Назначают внутримышечно или внутривенно. Для премедикации фентанил вводят внутримышечно в дозе 50—100 мг за 30 мин до операции. С целью достижения нейролептаналгезии предварительно вводят нейролептик, затем фентанил внутривенно в дозе 1 мл 0,005% р-ра на каждые 5 кг массы тела. Для вводного наркоза могут быть использованы вдвое меньшие дозы фентанила с последующим введением уменьшенных доз барбитуратов или других общих анестетиков. Для поддержания аналгезии во время наркоза с применением ИВЛ и ингаляционных наркотических средств фентанил вводят при необходимости каждые 10—30 мин по 1—3 мл 0,005% р-ра. При нейролептаналгезии с сохранением самостоятельного дыхания фентанил вводят из расчета 1 мл 0,005% р-ра на каждые 10—20 кг массы тела. В качестве дополнительного обезболивающего средства при операциях под местной анестезией фентанил вводят внутривенно или внутримышечно в количестве 0,5—1 мл 0,005% р-ра, при необходимости повторно через 20—40 мин. Для снятия острых болей при инфаркте миокарда, почечных коликах и др. препарат вводят внутримышечно или внутривенно по 0,5—2 мл 0,005% р-ра с интервалом 20—40 мин.

Комбинированный препарат «Таламонал» содержит в 1 мл раствора для инъекций 50 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола.

Ненаркотические анальгетики. К данной группе А. с. относят анальгетики-антипиретики, в т.ч. производные пиразолона (амидопирин, метамизол натрий, или анальгин, и др.) и пара-аминофенола (фенацетин и парацетамол); нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): производные салициловой кислоты (салицилаты) — ацетилсалициловую кислоту; производные фенилуксусной, индолуксусной и других кислот (ибупрофен, напроксен, кеторолак и др.); некоторые производные пиразолона — например бутадион (см. Противовоспалительные средства). Амидопирин и фенацетин в связи с выраженными побочными эффектами применяются в настоящее время ограниченно, только в составе комбинированных препаратов.

Деление указанных лекарственных средств на анальгетики-антипиретики и НПВС в известной мере условно, т.к. препаратам обеих групп присущи в той или иной степени болеутоляющий, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты. НПВС по противовоспалительному действию превосходят средства из группы анальгетиков-антипиретиков, а у некоторых из НПВС более выражено и анальгетическое действие.

Терапевтические эффекты ненаркотических А. с. связывают с угнетением активности простагландин-H-синтетазы, под влиянием которой в тканях организма из ненасыщенных жирных кислот образуются простагландины, участвующие в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки. Так, действуя на болевые нервные окончания, простагландины повышают их чувствительность к брадикинину — пептиду, образующемуся в тканях при воспалении одновременно с простагландинами и являющемуся стимулятором болевых окончаний. Угнетая синтез простагландинов, ненаркотические анальгетики понижают чувствительность нервных окончаний к брадикинину. Экспериментальные и клинические данные свидетльствуют о наличии центрального компонента в механизме болеутоляющего действия ненаркотических анальгетиков.

При попадании в организм некоторых веществ (токсинов, бактерий, эндотоксинов, чужеродных белков) в центрах терморегуляции, расположенных в области гипоталамуса, увеличивается синтез и выделение простагландинов, которые повышают активность центров терморегуляции. При этом нарушается баланс между теплопродукцией и теплоотдачей: теплопродукция возрастает, а теплоотдача снижается, вследствие чего развивается лихорадка. Ненаркотические А. с. угнетают образование простагландинов и вследствие этого изменяют возбудимость центров терморегуляции т.о., что теплоотдача значительно увеличивается (за счет расширения сосудов кожи и потоотделения), а теплопродукция существенно не меняется. Нормальную температуру тела ненаркотические А. с. не снижают.

В тканях под влиянием простагландинов расширяются сосуды, развиваются отек и другие местные признаки воспаления. Угнетение синтеза простагландинов ненаркотическими А. с. приводит к торможению развития воспалительной реакции.

Применяют ненаркотические А. с. при суставных, мышечных и головных болях, невралгиях, болезненных менструациях. Как жаропонижающие средства их иногда используют при лихорадке, прежде всего у детей. Оказывая жаропонижающее действие, эти средства предупреждают наступающие при высокой температуре тела нарушения обмена веществ и деятельности различных органов. Однако в связи с тем, что лихорадка является одной из защитных реакций организма при инфекционных болезнях, ненаркотические А. с. целесообразно назначать только в тех случаях, когда повышение температуры тела может иметь опасные для состояния пациента последствия. Производные салициловой кислоты и пиразолона используют также в качестве противовоспалительных средств и противоревматических средств.

Ацетилсалициловая кислота нарушает агрегацию тромбоцитов и вследствие этого препятствует тромбообразованию (см. Антиагреганты). Кеторолак — НПВС с выраженным анальгетическим эффектом, угнетает агрегацию тромбоцитов и может увеличивать время кровотечения. Применяется в качестве А. с. при болевом синдроме в послеоперационном периоде, при травмах, острой боли в спине и мышцах. Бутадион превосходит анальгин и амидопирин по анальгетическим и, особенно, по противовоспалительным свойствам. Кроме того, бутадион эффективен при подагре (см. Противоподагрические средства).

Побочное действие ненаркотических А. с. проявляется неодинаково. Для салицилатов и производных пиразолона типичны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе). Возможны также желудочно-кишечные кровотечения и возникновение язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что связывают в основном с угнетающим влиянием препаратов указанных групп на синтез простагландинов в стенке желудка и кишечника. Для предупреждения этих осложнений салицилаты и производные пиразолона следует принимать после еды, таблетки необходимо измельчать и запивать молоком или щелочной минеральной водой. При длительном применении салицилатов и интоксикации ими возникает шум в ушах и снижается слух.

Производные пиразолона угнетают кроветворение, что проявляется главным образом лейкопенией, а в тяжелых случаях — агранулоцитозом. В процессе лечения этими препаратами необходимо периодически исследовать клеточный состав крови. Бутадион и амидопирин могут способствовать задержке воды в организме и развитию отеков вследствие уменьшения диуреза. Побочное действие фенацетина проявляется главным образом метгемоглобинемией, анемией и поражениями почек, а побочное действие парацетамола — нарушением функции почек и печени. Прием кеторолака может приводить к диспепсии, в редких случаях возникают стоматит, гастрит, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, нарушение функции печени, головная боль, нарушение сна, отеки и др. Все ненаркотические А. с. могут вызывать аллергические реакции (зуд, кожные сыпи и др.). В случае особо высокой чувствительности пациента к отдельным препаратам возможно развитие анафилактического шока. Ацетилсалициловая кислота может вызывать так называемую аспириновую астму. При появлении аллергических реакций, вызвавший их препарат отменят и назначают антигистаминные или другие противоаллергические средства. Следует иметь в виду, что часто аллергия к ненаркотическим А. с. имеет перекрестный характер, например ко всем препаратам из числа производных пиразолона или салициловой кислоты. У больных бронхиальной астмой салицилаты и производные пиразолона могут ухудшать течение заболевания.

Ненаркотические А. с. противопоказаны при повышенной чувствительности к ним. Кроме того, амидопирин и анальгин не назначают при нарушениях кроветворения, анальгин — при бронхоспазме. Салицилаты противопоказаны при язвенной болезни, понижении свертываемости крови; бутадион — при язвенной болезни, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма, заболеваниях печени, почек и органов кроветворения; парацетамол — при выраженных нарушениях функции печени и почек, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, заболеваниях крови; кеторолак — при полипах носа, ангионевротическом отеке, бронхоспазме, бронхиальной астме, язвенной болезни, выраженном нарушении функции печени, высоком риске кровотечений, нарушении кроветворения.

Формы выпуска и применение основных ненаркотических анальгетиков описаны ниже.

Кеторолак (кетанов, кеторол, нато, торадол, торолак и др.) — таблетки по 10 мг; 3% р-р для инъекций в ампулах по 1 и 3 мл (30 мг в 1 мл). Применяют внутримышечно, внутривенно и внутрь. Разовая доза для взрослых при парентеральном введении в среднем 10—30 мг, максимальная суточная — 90 мг. При приеме внутрь  разовая доза — 10 мг, максимальная суточная — 40 мг. Препарат вводится каждые 6—8 ч. Длительность применения не более 5 дней. Пожилым назначают меньшие дозы, максимальная суточная доза при парентеральном введении — 60 мг. Дозу снижают также при нарушении функции почек. Детям вводят только парентерально, разовая доза при внутримышечном введении — 1 мг/кг, при внутривенном — 0,5—1 мг/кг. Длительность применения у детей — не более 2 дней.

Метамизол натрий (анальгин, баралгин М, небагин, спаздолзин и др.) — порошок; таблетки по 50; 100; 150 и 500 мг; капли для приема внутрь во флаконах по 20 и 50 мл (в 1 мл 500 мг); 25% и 50% р-ры для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл (250 и 500 мг в 1 мл); свечи ректальные по 100; 200 и 250 мг (для детей); 650 мг (для взрослых). Назначают внутрь, ректально, внутримышечно, внутривенно. Внутрь или ректально взрослым рекомендуют дозы 250—500 мг 2—3 раза в сутки, при ревматизме — до 1 г 3 раза в сутки. Детям до 1 года внутрь и ректально назначают обычно по 5 мг/кг 3—4 раза в сутки, старше 1 года — по 25—50 мг на 1 год жизни в сутки. Парентерально взрослым вводят по 1—2 мл 25% или 50% р-ра 2—3 раза в сутки, детям до 1 года — из расчета 0,01 мг 50% р-ра на 1 кг массы тела, старше 1 года — 0,01 мл 50% р-ра на 1 год жизни 1 раз в сутки (не болеее 1 мл). Высшие разовые дозы для взрослых при пероральном и ректальном применении — 1 г, суточная — 3 г; при парентеральном введении — соответственно 1 г и 2 г.

Метамизол натрий входит в состав многих комбинированных препаратов, содержащих наряду с ним спазмолитики (спазмоанальгетики), кофеин, фенобарбитал и др. Так, баралгин (максиган, небалган, пиафен, спазган, триган), выпускаемый в виде таблеток, раствора в ампулах по 5 мл, ректальных свечах, содержит анальгин, спазмолитик питофенон и ганглиоблокатор фенпиверин. Дозы соответствующих ингредиентов: в таблетках — 500 мг; 5 мг и 0,1 мг; растворе (5 мл) — 2,5 г; 10 мг и 0,1 мг; в свечах — 1 г; 10 мг и 0,1 мг. Применяется как анальгетическое и антиспастическое средство, особенно при почечных, печеночных и кишечных коликах, альгоменорее. Назначают внутрь (взрослым) по 1—2 таблетки 2—3 раза в день; внутримышечно или внутривенно — по 5 мл с повторным введением (при необходимости) через 6—8 ч.

Таблетки андипала включают анальгин (250 мг), дибазол, папаверина гидрохлорид и фенобарбитал по 20 мг. Оказывают спазмолитическое, сосудорасширяющее и анальгетическое действие. Принимают преимущественно при спазмах сосудов по 1—2 таблетки 2—3 раза в день.

Таблетки пенталгина содержат анальгин и амидопирин по 300 мг, кодеин (10 мг), кофеин-бензоат натрия (50 мг) и фенобарбитал (10 мг). Выпускаются также таблетки с заменой амидопирина парацетамолом. Принимают внутрь как анальгетическое и спазмолитическое средство по 1 таблетке 1—3 раза в день.

Парацетамол (аминадол, ацетаминофен, биндард, доломол, ифимол, калпол, мексален, памол, панадол детский, пиримол, проходол, санидол, фебрицет, эффералган и др.) — порошок; таблетки, в т.ч. быстрорастворимые (шипучие) по 80; 200; 325 и 500 мг; таблетки жевательные для детей по 80 мг; капсулы и каплеты по 500 мг; сироп, микстура, эликсир, суспензия и раствор для приема внутрь во флаконах (120; 125; 150; 160 и 200 мг в 5 мл); свечи ректальные по 80; 125; 150; 250; 300; 500; 600 мг и 1 г. Назначают внутрь взрослым обычно по 200—400 мг на прием 2—3 раза в сутки. Максимальная разовая доза — 1 г, суточная — 4 г. Кратность назначения — до 4 раз в сутки. Максимальная продолжительность лечения — 5—7 дней. Ректально взрослым обычно вводят по 600 мг (до 1 г) 1—3 раза в сутки.

Разовые дозы препарата для детей при приеме внутрь составляют в среднем в возрасте 3 мес — 1 года — 25—50 мг, 1 года — 6 лет — 100—150 мг, 6—12 лет — 150—250 мг. Кратность приема обычно 2—3 раза в сутки (до 4 раз). Длительность лечения — не более 3 дней. Детям до 7 лет препарат вводят ректально и внутрь, в виде растворенного в воде порошка либо жидких лекарственных форм. Для ректального введения детям до 1 года используют свечи, содержащие 80 мг парацетамола, детям 1 года — 3 лет — 80—125 мг, 3 лет — 12 лет — 150—300 мг.

Выпускаются многочисленные комбинированные препараты, содержащие помимо парацетамола кодеин, кофеин, анальгин и другие лекарственные средства, например, панадол экстра, проксасан, солпадеин, фервекс. Панадол экстра — таблетки (обычные и растворимые), включают парацетамол (500 мг) и кофеин (65 мг). Назначают взрослым по 1—2 таблетки по 4 раза в сутки, максимальная суточная доза — 8 таблеток. Интервал между приемами — не менее 4 ч. Применяют при головной боли, мигрени, миалгии, невралгии, альгоменорее, ОРВИ и др. Противопоказан детям до 12 лет.

Проксасан (ко-проксамол) — таблетки, в состав которых входит парацетамол (325 мг) и ненаркотический анальгетик декстропропоксифен (32,5 мг). Назначают взрослым при болях слабой и средней интенсивности внутрь по 2—3 таблетки 3—4 раза в сутки, до 8 таблеток в сутки.

Солпадеин — растворимые таблетки, содержащие парацетамол (500 мг), кодеина фосфат (8 мг) и кофеин (30 мг). Применяют при головной боли, мигрени, невралгии, альгоменорее и др. Взрослым назначают по 1 таблетке, детям 7—12 лет — по ¹/₂ таблетки на прием. Максимальная суточная доза для взрослых — 8 таблеток, для детей — 4 таблетки.

Фервекс-гранулят в пакетиках (с сахаром, без сахара, для детей), для приготовления раствора для приема внутрь содержащий парацетамол, аскорбиновую кислоту и фенирамин-антигистаминное средство. Дозы ингредиентов в пакетиках для взрослых — соответственно 0,5 г; 0,2 г и 0,025 г, в пакетиках для детей — 0,28 г; 0,1 г и 0,01 г. Применяется как симптоматическое средство при ОРВИ, аллергическом рините. Содержимое пакетика перед употреблением растворяют в воде. Дозировка для взрослых — 1 пакетик 2—3 раза в сутки. Детям назначают по 1 детскому пакетику на прием, в возрасте 6—10 лет 2 раза в сутки, 10—12 лет — 3 раза, старше 12 лет — 4 раза. Интервал между приемами — не менее 4 ч.

Седальгин — комбинированный таблетированный препарат, содержащий кодеина фосфат, кофеин, фенацетин, ацетилсалициловую кислоту и фенобарбитал соответственно по 0,01 г; 0,05 г; 0,2 г и 0,025 г. Применяют при мигрени, невралгии, артрите, радикулите и др. по 1 таблетке 2—3 раза в сутки.