» » Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики.

Узко-специализированная часть сайта (Orthodox.od.ua) состоит только из ответов на вопросы, которые задают пациенты на приеме.


Календарь новостей

«    Декабрь 2019    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031 

Обмен ссылками


Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики.

09.02.12, посмотрело: 15081

1

В.И. ЧЕРНИЙ, член-корреспондент АМН Украины, профессор, А.Н. НЕСТЕРЕНКО, к.м.н. Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

 

Последние годы отмечены неуклонным ростом интереса практических врачей к проблеме диагностики нарушений иммунитета в экстремальной медицине. Осознание клиницистами важности иммунных механизмов формирования критических состояний, синдрома полиорганных нарушений (СПОН) базируется на результатах фундаментальных исследований неинфекционной иммунологии ХХ в. [1, 4, 38].

Теория синдрома системного воспалительного ответа (SIRS — Systemic Inflammatory Response Syndrome) Роджера Боуна (1992, 1994–1996) позволила упорядочить представления о роли врожденного иммунитета в формировании реакции организма на экстремальную агрессию.

Концепция иммунного дистресса при критических состояниях, выделение стадий течения иммунного дистресс-синдрома, поиск их диагностических критериев открывают перспективы для целенаправленной коррекции иммунных нарушений, оптимизации интенсивной терапии экстремальных состояний [1, 37, 38, 40].

Ввиду ряда особенностей иммунных нарушений у больных в критических состояниях проблема объективной и своевременной диагностики нарушений иммунитета до сих пор не решена [64]. Это связано с тем, что:

— изменения показателей иммунитета зависят от генетически предопределенных особенностей реакции организма на патологические воздействия различной этиологии;

— на показатели иммунитета влияет сама интенсивная терапия, включающая введение разнообразных медикаментов, обладающих в том числе и иммуносупрессивным действием, использование инвазивных методов диагностики и лечения — искусственной вентиляции легких (ИВЛ), катетеризации сосудов, эфферентных технологий;

— доказано влияние на иммунитет эндогенной интоксикации, которая всегда сопровождает критические состояния. В связи с этим введено понятие метаболического иммунодефекта как неспецифического синдрома нарушений иммунной защиты в условиях эндогенной интоксикации. При этом под действием эндотоксинов нарушаются регуляция иммунопоэза, пролиферация клеток — предшественников лимфоцитов и макрофагов, повреждаются клеточные структуры и метаболизм иммуноцитов, нарушается ауторегуляция иммунного ответа [38, 40].

Указанные положения легли в основу нового подхода к диагностике нарушений иммунитета при критических состояниях как составной части нарушений гомеостаза, поскольку иммунная система обеспечивает надзор за объектами, несущими генетически чужеродную информацию, в том числе метаболический контроль как за низкомолекулярными, так и за высокомолекулярными соединениями [1, 37, 38, 40].

Роль иммунных механизмов в патогенезе критических состояний принципиально важна. Под влиянием экстремального повреждающего воздействия клетки иммунного реагирования высвобождают огромное количество цитокинов — медиаторов (клеточных регуляторов) продолжительности и силы реакций иммунитета и воспаления. Основная точка их приложения — эндотелий сосудов. При локальном воспалении эндотелиальная дисфункция отмечается в месте повреждения. При экстремальной агрессии с развитием системной воспалительной реакции отмечается универсальное повреждение эндотелия, которое лежит в основе формирования СПОН [1, 16–18, 33, 41, 42, 52].

Специфические особенности нарушений иммунитета при критических состояниях требуют особого подхода в диагностике [1, 13, 18, 38–40, 64].

Принципы лабораторной диагностики иммунных нарушений при критических состояниях

Современные представления о роли иммунных нарушений в патогенезе критических состояний позволили определить следующие принципы лабораторной диагностики этих нарушений:

1. Оценка иммунологического статуса при критических состояниях должна включать изучение как показателей, характеризующих неспецифические факторы защиты, так и показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, поскольку все звенья иммунной системы находятся в состоянии динамического равновесия; изменение какого-либо компонента этой системы приводит к сдвигу всех остальных, поэтому оценка состояния иммунитета по изменению одного из показателей или отдельного звена малоинформативна.

2. Диагностика нарушений иммунитета при критических состояниях должна включать одновременное изучение как показателей иммунитета, так и маркеров эндотоксикоза. Под влиянием эндотоксикоза при критических состояниях изменяются и спектр, и функциональная активность клеток иммунного реагирования. Следует учитывать, что иммунная и монооксигеназная системы — составляющие системы детоксикации организма и функционируют взаимосвязанно. Прерогатива иммунной системы — распознавание и элиминирование высокомолекулярных генетически чужеродных соединений. Монооксигеназная система утилизирует низкомолекулярные соединения. Нарушения в одной из этих систем приводят к изменениям в другой.

3. В связи с тем что в развитии критических состояний, СПОН пусковую роль играют доиммунные механизмы системного воспаления, оценка иммунного статуса при критических состояниях должна включать комплекс лабораторных тестов, характеризующих развитие SIRS, в том числе и факторов неспецифической резистентности: содержание в крови общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного количества полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов), лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов, активность системы комплемента, фагоцитов, цитокиновый профиль.

4. Интерпретацию иммунологических показателей и маркеров эндотоксикоза при критических состояниях следует проводить не только в сравнении с данными у клинически здоровых лиц как при спокойном функционировании иммунной системы, так и при активной работе иммунитета в период нормально развивающегося воспалительного процесса (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2002), но и с данными исследований в процессе развития критического состояния. Это позволяет учитывать индивидуальные особенности иммунного реагирования в соответствии с генетической предрасположенностью к развитию того или иного клинико-иммунологического состояния; с заболеванием, вследствие которого развилось критическое состояние; с влиянием интенсивной терапии; с применением эфферентных методов (гемодиализа, плазмафереза, гемосорбции, озонотерапии (инфузии озонированного физиологического раствора, аутогемоозонотерапии), экстракорпоральной фармакотерапии (антибиотико- и иммунотерапии), квантовой гемотерапии — ультрафиолетового и лазерного облучения крови, непрямой электрохимической детоксикации, гипербарической оксигенации; с системным применением антибиотиков; с использованием глюкокортикостероидов; с повторными оперативными вмешательствами; с использованием инвазивных методов обследования и лечения.

5. Оценка иммунного статуса у больных в критических состояниях должна быть максимально быстрой и включать объективные, доступные, воспроизводимые в экстремальных условиях неотложных состояний показатели, обеспечивающие своевременный выбор тактики интенсивной терапии и контроля ее эффективности [1, 38, 40].

Клинический анализ крови и его значение в диагностике нарушений иммунитета при критических состояниях

Важную информацию о состоянии регуляторных и иммунных функций дает обычный клинический анализ крови — гемограмма, которую необходимо интерпретировать как иммунограмму с анализом каждого из форменных элементов как в процентном, так и в абсолютном значении (В.Г. Чайцев, 1995). Повсеместно практикуемое исследование редуцированной гемограммы (эритроциты, гемоглобин, количество лейкоцитов и СОЭ) малоинформативно.

Клиническая интерпретация показателей лейкограммы

Общее количество лейкоцитов

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 6,68 ± 0,19 х 109/л. Референтные величины: 3,2–11,3 х 109/л.

Диагностическое значение. Изменение числа лейкоцитов наблюдается в виде повышения выше верхней границы нормы (лейкоцитоза) или уменьшения ниже нижней границы нормы (лейкопении). Физиологически адекватным, нормореактивным следует считать увеличение числа лейкоцитов в 2–3 раза, величину свыше 25 х 109/л (гига/литр = Г/л = х 109/л) целесообразно считать гиперлейкоцитозом, а 40 Г/л и более — лейкемоидной реакцией.

Лейкоцитоз встречается при инфекционных, воспалительных и гнойно-септических процессах, комах (уремической, диабетической, печеночной), различных экзогенных интоксикациях, при инфаркте миокарда, после обильных кровопотерь, травматичных операций. Гиперлейкоцитоз — после перенесенного токсико-инфекционного шока, введения симпатомиметиков (адреналина, допамина) (Г.А. Даштаянц, 1978; В.Г. Чайцев, 1995).

Увеличение количества лейкоцитов характерно для лимфопролиферативных заболеваний — лимфогранулематоза, лейкозов и лейкемоидных состояний.

Лейкопения закономерно наблюдается при некоторых инфекциях (в том числе при септическом эндокардите, гриппе, гепатитах). При гнойно-септических заболеваниях смена лейкоцитоза лейкопенией является неблагоприятным прогностическим признаком.

Лейкопенией сопровождаются острые лейкозы, некоторые спленопатии с гиперспленизмом, хронические экзогенные интоксикации, прием некоторых медикаментов, лучевая терапия и химиотерапия. Выраженная лейкопения чаще всего свидетельствует об угнетении или истощении защитных механизмов.

Абсолютное и относительное количество нейтрофилов

Абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,20 ± 0,01 х 109/л. Референтные величины: 0,04–0,3 х 109/л. Относительное количество палочкоядерных нейтрофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 2,90 ± 0,02 %. Референтные величины: 1–6 %.

Абсолютное количество сегментоядерных нейтрофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 4,26 ± 0,03 х 109/л. Референтные величины: 2,0–5,5 ± 109/л. Относительное количество сегментоядерных нейтрофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 56,90 ± 0,55 х 109/л. Референтные величины: 47–72 х 109/л.

Нейтрофил (Нф) — гранулоцит нейтрофильный — лейкоцит, в цитоплазме которого при окрашивании выявляется зернистость.

Сегментоядерный нейтрофил — нейтрофильный гранулоцит, ядро которого разделено на несколько долек (сегментов).

Палочкоядерный нейтрофил — нейтрофильный гранулоцит, ядро которого вытянуто в виде боба, подковы или буквы «S».

Юный гранулоцит (метамиелоцит) — клетка гранулоцитарного ряда лейкопоэза, возникающая из миелоцита и являющаяся предшественницей палочкоядерного гранулоцита.

Миелоцит — клетка, образующаяся при дифференцировке промиелоцита и являющаяся предшественницей метамиелоцита.

Диагностическое значение. Нейтрофильные гранулоциты — самая многочисленная популяция лейкоцитов. Они играют принципиально важную, определяющую роль в противоинфекционной защите. Активированные нейтрофилы продуцируют ферменты (кислые протеазы, миелопероксидазу), агрессивные формы кислорода, которые не только уничтожают микроорганизмы, но и повреждают ткани хозяина при иммунном воспалении. Нейтрофилы принимают участие в реализации иммунокомплексных повреждений тканей и в антителозависимых цитотоксических реакциях. При развитии критического состояния происходит адгезия активированных циркулирующих нейтрофилов — прикрепление к эндотелию сосудов. Высвобождающиеся при этом биологически активные вещества обусловливают системное повреждение эндотелия, нарушение органной перфузии с развитием СПОН.

Появление в гемограмме молодых и дегенеративных форм — ядерный сдвиг нейтрофилов — характерный признак интоксикаций, инфекционных и воспалительных процессов. Различают три вида ядерного сдвига: регенеративный, дегенеративный и лейкемоидный.

Регенеративный сдвиг характеризуется увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением метамиелоцитов и миелоцитов. Обычно сопровождается лейкоцитозом и свидетельствует о повышенной активности костного мозга. Значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом при резком ядерном сдвиге влево обычно наблюдают при тяжелом течении инфекционного процесса (сепсисе, перитоните) при сохранении реактивности организма на достаточно высоком уровне.

Дегенеративный сдвиг характеризуется увеличением содержания только палочкоядерных нейтрофилов (показатель функционального угнетения костного мозга, его лейкопоэтической деятельности). Встречается при вирусных инфекциях (сопровождается лейкопенией); при тяжелых интоксикациях вследствие сальмонеллеза, дизентерии, острого перитонита, при уремической и диабетической комах (сопровождается лейкоцитозом).

Лейкемоидный сдвиг характеризуется появлением более незрелых форм (миелоцитов, промиелоцитов, иногда — миелобластов) и симулирует картину крови при лейкозах.

Значительный нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелой инфекции при ослабленной сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез при лейкопении — показатель тяжелой инфекции и низкой реактивности организма.

При критических состояниях диагностическое значение имеет степень ядерного сдвига нейтрофилов (ядерный индекс сдвига) как важнейший критерий тяжести заболевания.

Ядерный индекс (ЯИ) сдвига Г.А. Даштаянца (1978) — интегральный показатель, который отражает соотношение незрелых и зрелых форм нейтрофильных гранулоцитов:

alt

где в числителе — сумма относительного содержания (%) миелоцитов, юных (метамиелоцитов) и палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, в знаменателе — относительное содержание (%) сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. Безразмерная величина.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,0589 ± 0,00529. Референтные величины: 0,05–0,08.

Диагностическое значение. Показывает реакцию белого ростка крови на антигенную и/или цитокиновую стимуляцию. Увеличивается при интоксикациях, сопровождающих инфекционные заболевания, сепсис, химические, термические, механические, радиационные травмы, шоки и др. Нормальная величина индекса 0,05–0,08. Повышение указывает на нарушение способности нейтрофилов элиминировать антиген (в связи с преобладанием молодых, функционально неполноценных форм). Повышение до 0,3–1,0 соответствует умеренной степени тяжести процесса. Значения более 1 свидетельствуют об ухудшении состояния.

Абсолютное и относительное количество эозинофилов

Абсолютное количество эозинофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,16 ± 0,01 х 109/л. Референтные величины: 0,02–0,3 х 109/л. Относительное количество эозинофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 2,60 ± 0,11 %. Референтные величины: 0,5–5 %.

Эозинофил — ацидофильный гранулоцит — лейкоцит, зернистость которого выявляется при окрашивании кислыми красителями (по Райту). Как и нейтрофил, эозинофил — компонент фагоцитарной системы, однако отличается бульшей продолжительностью жизни. Соотношение циркулирующих эозинофилов в крови и тканях приблизительно равно 1 к 100. Тканевые эозинофилы могут рециркулировать. Гранулы эозинофилов содержат:

— особую эозинофильную пероксидазу, катализирующую окисление большинства веществ с помощью перекиси водорода, которая способствует уничтожению микроорганизмов (R.S. Cotran, M. Litt, 1969);

— арилсульфатазу, способную инактивировать медленно реагирующую субстанцию анафилаксии;

— ингибитор высвобождения гистамина базофилами (T. Habscher, 1975);

— основной белок и эозинофильный катионный белок, которые служат причиной повреждения тканей и полиорганной дисфункции;

— сильный нейротоксин, которому может принадлежать важная роль в поражении ЦНС (J.J. Gallin,1987).

Эозинофилы наряду с нейтрофилами и базофилами участвуют в повреждении эндотелия при критических состояниях. Содержащиеся в эозинофилах агенты обладают противоаллергической активностью (разрушают гистамин, способствуют расщеплению некоторых лейкотриенов). Под влиянием эозинофильного анафилактического хемотаксического фактора эозинофилы привлекаются при атопических состояниях для выработки веществ, инактивирующих продукты, высвобождаемые базофилами и тучными клетками, например медленно реагирующую субстанцию анафилаксии. Эозинофилы способны фагоцитировать комплексы антиген — антитело (T. Habscher, 1975).

Диагностическое значение. Эозинофилия наблюдается при паразитарных заболеваниях (эхинококкоз, лямблиоз и др.), аллергозах (бронхиальная астма, дерматозы, эозинофильные инфильтраты в легких и др.), коллагенозах, лечении некоторыми медикаментами, при заболеваниях системы крови, ожоговой болезни, эндокринопатиях, инфекционных заболеваниях.

Эозинопения и анэозинофилия наблюдаются на высоте некоторых острых инфекций, в агональном состоянии.

Абсолютное и относительное количество базофилов

Абсолютное количество базофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,050 ± 0,007 х 109/л. Референтные величины: 0–0,065 х 109/л. Относительное количество базофилов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 2,60 ± 0,11 %. Референтные величины: 0,5–5 %.

Диагностическое значение. Базофилы (тучные клетки, лаброциты; тучные клетки крови) — особая функционально лабильная группа клеток, располагающаяся во всех органах и тканях. Тканевые базофилы и базофильные гранулоциты крови — структурные единицы целостной системы клеток, синтезирующих биологически активные вещества, которые регулируют микроциркуляцию, трофику тканей (В.А. Проценко с соавт., 1987). Базофилы — компонент фагоцитарной системы.

В условиях стресса происходит дегрануляция базофилов — выход во внеклеточное пространство большого количества биологически активных веществ: гепарина, гистамина, эозинофильного хемотаксического фактора анафилаксии. Эти вещества постоянно присутствуют в клетке. В период сенсибилизации при взаимодействии базофилов с антигеном накапливаются и выделяются медленно реагирующая субстанция анафилаксии, простагландины, фактор, активирующий тромбоциты, нейтрофильный хемотаксический фактор анафилаксии, протеолитические ферменты. Если эти вещества выделяются локально, развивается аллергическое воспаление, при системном характере дегрануляции тканевых базофилов и базофильных гранулоцитов крови развивается анафилактический шок. К анафилотоксинам относят С3а-, С5а- и в какой-то степени С4а-компоненты комплемента, которые взаимодействуют с базофилами и вызывают их активацию. В качестве триггеров активации базофильных гранулоцитов крови могут выступать молекулы IgE (В.А. Проценко с соавт., 1987).

Активация комплемента и вовлечение базофильных гранулоцитов крови могут лежать в основе псевдоаллергических реакций, вызываемых различными химическими и биологическими агентами — медикаментами и медицинскими манипуляциями (В.А. Проценко с соавт., 1987).

Базофильные гранулоциты при подсчете лейкограммы обнаруживают не у всех обследованных (М.А. Базарнова с соавт., 1982). В норме их количество может достигать 1 % всех лейкоцитов. Увеличение свыше 1 % наблюдается при хроническом миелолейкозе, острых иммунотромбоцитопениях (Г.А. Даштаянц, 1978).

Абсолютное и относительное количество моноцитов

Абсолютное количество моноцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,41 ± 0,04 х 109/л. Референтные величины: 0,09–0,6 х 109/л. Относительное количество моноцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 6,25 ± 0,18 %. Референтные величины: 3–11 %.

Моноциты — довольно многочисленные клетки периферической крови с высокой метаболической активностью. В их цитоплазме обнаружены липазы, протеазы, пероксидазы, карбоангидразы, РНКазы. Благодаря высокому содержанию липазы они активно действуют на микроорганизмы с липидной оболочкой. Фагоцитируют остатки клеток, мелкие инородные тела, малярийные плазмодии, микобактерии туберкулеза. Находятся в циркулирующей крови до 3 сут., способны к рециркуляции и свободно обмениваются с большим внесосудистым пулом (главным образом в селезенке и легких), который в 25 раз превышает количество моноцитов в крови.

Покинув сосудистое русло, моноциты периферической крови дифференцируются в тканевые макрофаги (гистиоциты) со специализированными функциями в соответствии с анатомической локализацией. Особыми функциями обладают альвеолярные макрофаги, ретикулоэндотелиоциты печени (клетки Купфера), перитонеальные макрофаги, макрофаги костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, дендритные макрофаги. Клетки моноцитарно-макрофагальной системы выполняют в организме двоякую функцию: участвуют во включении и регуляции механизмов иммунитета и в непосредственной защите от чужеродных веществ. Посредством фагоцитоза тканевые макрофаги освобождают организм от чужеродных клеток и частиц. Макрофаги называют еще антигенпредставляющими (антигенпрезентирующими) клетками: они распознают антиген и представляют его лимфоцитам в такой форме, которая позволяет последним развивать специфическую реакцию на данный антиген и образовывать иммунные комплексы.

Макрофаги вырабатывают широкий спектр медиаторов воспаления. Они секретируют лизосомальные протеазы и другие гидролитические ферменты: кислые гидролазы, кислую фосфатазу, кислую и др. эстеразы, кислую РНКазу, липазу, катепсины, эластазу, лизоцим, миелопероксидазу, коллагеназу и т.д. Макрофаги быстро и прочно прилипают к поверхностям и продуцируют хемоаттрактанты, которые притягивают нейтрофилы в зону воспаления. Стимулированные макрофаги начинают выделять активированные формы кислорода, которые окисляют липопротеиды низкой плотности, превращая их в высокоактивные провоспалительные медиаторы, которые, воздействуя на сосудистую стенку, способствуют выработке важнейших прокоагулянтов, вазоконстрикторов, других биологически активных веществ. И, наконец, макрофаги секретируют провоспалительные цитокины (IL-1, TNF-α, модифицирующие клеточные взаимодействия в зоне воспаления.

Моноцитоз наряду с лимфоцитозом часто встречается в период кризиса острых инфекционных заболеваний и при постинфекционных состояниях.

При развитии критических состояний вследствие экстремальной агрессии (инфекционной и неинфекционной — шоки, травма) происходит активация фагоцитов — моноцитов / макрофагов, нейтрофилов [60]. Активированные моноциты/макрофаги как антигенпрезентирующие клетки играют ключевую роль в цитокинопосредованной регуляции воспалительных процессов (SIRS), формировании синдромов критического состояния. Поэтому абсолютный моноцитоз можно расценивать как фактор риска гиперцитокинемии, предиктор «цитокинового взрыва» в преддверии агрессии (операция, инвазивное исследование, агрессивная терапия, травма, механическое нарушение защитного воспалительного вала, ограничивающего очаг инфекции). Абсолютная моноцитопения может быть признаком иммуносупрессии, иммунопаралича [37, 38, 41, 49, 53, 63, 66].

Абсолютное и относительное количество лимфоцитов

Абсолютное количество лимфоцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 1,78 ± 0,07 х 109/л. Референтные величины: 1,2–3,0 х 109/л. Относительное количество лимфоцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 26,70 ± 0,90 %. Референтные величины: 19–37 %.

Диагностическое значение. Лимфоциты — главные клетки иммунной системы. Они участвуют в распознавании антигена, выработке на этот антиген специфических антител, связывании антигена в иммунном комплексе, непосредственном уничтожении чужеродных антигенов (опухолевых клеток). При исследовании иммунных нарушений важным является не только определение относительного содержания лимфоцитов в периферической крови, но и определение абсолютного их содержания. Нередко при лейкопении сохраняется относительное количество лимфоцитов, близкое к нормальным значениям. Но фактически абсолютное количество этих клеток гораздо ниже нормы. Иногда наблюдается обратная картина — когда при лейкоцитозе относительное содержание лимфоцитов низкое, однако абсолютное их количество равняется данным нормы или даже выше их. С учетом других показателей это может свидетельствовать о положительной динамике течения заболевания.

Лимфоцитоз наблюдают при многих заболеваниях (лейкозах, сепсисе, инфекционных заболеваниях, лучевой болезни). Правильно трактовать лимфоцитоз можно только с учетом клинических проявлений и показателей гемограммы.

Лимфопения в большинстве случаев наблюдается одновременно с нейтрофилезом: абсолютная лимфоцитопения (вместе с абсолютной нейтропенией) может развиваться при воздействии медикаментозных средств, эндогенной интоксикации.

Плазматическая клетка (плазмоцит, антителообразующая, антителопродуцирующая клетка) — клетка лимфоидной ткани, продуцирующая иммуноглобулины; она содержит в цитоплазме большое число полирибосом и обладает развитой сетью эндоплазматических цистерн, заполненных новообразованными иммуноглобулинами.

Весьма заманчивым представляется использование показателей клинического анализа крови для прогнозирования развития критических состояний, органной дисфункции на основании анализа динамики составляющих лейкоцитарной формулы.

Так, сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе В.А. Масютиным, Д.М. Широковым, Л.П. Пивоваровой еще в 1997 году был разработан способ прогнозирования развития сепсиса у пациентов, перенесших какие-либо экстремальные воздействия, связанные с травмами, операциями, другими видами агрессии, стрессом, в том числе вследствие острых тяжелых инфекций. Авторами был предложен коэффициент прогноза сепсиса (КПС). При этом клинический анализ крови исследуют с интервалом в 24 часа, определяя абсолютное количество лимфоцитов и моноцитов [49]. Значения подставляют в формулу:

КПС = Ли1 х Мо1 – Ли2 х Мо2,

где Ли1 — абсолютное количество лимфоцитов в день травмы, операции, другого агрессивного, стрессорного воздействия с предполагаемым инфицированием; Мо1 — абсолютное количество моноцитов в день травмы, операции, другого агрессивного, стрессорного воздействия с предполагаемым инфицированием; Ли2 — абсолютное количество лимфоцитов через сутки после воздействия; Мо2 — абсолютное количество моноцитов через сутки после воздействия.

Диагностическое значение. При отрицательных значениях КПС прогнозируют развитие сепсиса, что позволяет максимально быстро начать проведение лечения.

Содержание тромбоцитов

Абсолютное количество тромбоцитов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 213,0 ± 4,6 х 109/л. Референтные величины: 180–320 х 109/л.

Диагностическое значение. Наряду с участием в процессе гемокоагуляции тромбоциты задействованы в реализации иммунозависимых патологических процессов. Тромбоциты являются переносчиками антител. Они осуществляют фагоцитоз микробных и паразитарных клеток.

Тромбоциты являются депо различных биологических веществ и, высвобождая их в процессе активации, принимают участие в различных общеорганизменных защитных реакциях типа тромбообразования, воспаления, иммунного ответа [71]. Прежде всего тромбоциты являются одним из ведущих факторов развития воспаления и способствуют рекрутированию моноцитов в зону повреждения. Без предшествующего взаимодействия с тромбоцитами лейкоциты не могут прочно адгезировать к активированному эндотелию. При повреждении сосудистой стенки тромбоциты прикрепляются к ней, способствуя появлению тромбоцитарно-моноцитарных агрегатов, адгезии моноцитов и их трансэндотелиальной миграции (P.C. Martins et al., 2004).

Активность тромбоцитов находится под постоянным угнетающим влиянием оксида азота (NO), вы­свобождаемого эндотелиоцитами. Изменение функционального состояния тромбоцитов не только свидетельствует о состоянии свертывающей системы крови, но и косвенно указывает на функциональные возможности эндотелия и может быть показателем тяжести поражения сосудистой системы [46, 58, 65, 71].

При развитии критических состояний повреждаются клетки эндотелия с высвобождением фактора активации тромбоцитов (PAF). Тромбоциты устремляются к поврежденному эндотелию. Обладая адгезивными (прилипание) и агглютинационными (склеи­вание) свойствами, тромбоциты образуют первичные микротромбы с развитием тромбоцитопении и появлением продуктов деградации фибриногена. Отмечаются активация свертывания с истощением белков-коагулянтов, активация каликреин-кининовой системы со стимуляцией хемотаксиса нейтрофилов, выбросом адгезивных белков, обеспечивающих прилипание к эндотелию лейкоцитов крови [58, 65, 71].

Тромбоцитопения, а также степень ее выраженности является одним из диагностических признаков критических состояний и входит в качестве одного из критериев тяжести состояния в известные формализованные шкалы, такие как MODS (The Multiple Organ Dysfunction Score) и SOFA (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment) [38]. Тромбоцитопения — количество тромбоцитов менее 100 Г/л — является также одним из диагностических критериев сепсиса (пункт 4.6) согласно 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATC/SIS International Sepsis Definitions Conference [55].

Вместе с тем, по нашим данным, в ряде случаев при клинике сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса отмечается тромбоцитоз вплоть до 1200 Г/л [18].

Наиболее частой причиной тромбоцитоза (500 Г/л и более) у большинства (88 %) больных является реактивный или вторичный процесс [67]. Чаще всего тромбоцитоз обусловлен инфекциями, раковыми заболеваниями или хроническим воспалением, а также повреждением тканей при операции (M. Griesshammer et al., 1999). Реактивный тромбоцитоз вызывается повышением эндогенного уровня тромбопоэтина, ИЛ-6, других цитокинов или катехоламинов, которые могут вырабатываться при воспалении, инфекциях, опухолевых процессах или стрессе (A. Schafer, 2001, 2004).

Индексы соотношения популяций лейкоцитов периферической крови

Сотрудниками Владимирского медицинского института А.Я. Осиным и Т.Д. Осиной в 1987 г. предложен способ комплексной количественной оценки клеточных реакций в процессе специфической и неспецифической защиты организма, в частности ряд индексов соотношения популяций лейкоцитов периферической крови, которые могут быть использованы в качестве ориентировочных маркеров иммунологической реактивности организма и вероятных механизмов ее нарушений:

1. Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов отражает соотношение клеток неспецифической и специфической защиты. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 2,54 ± 0,11.

2. Индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов отражает взаимодействие аффекторного и эффекторного звеньев иммунологического процесса. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 6,59 ± 1,34.

3. Индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов отражает состояние компонентов микрофагальной и макрофагальной систем. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 17,3 ± 3,42.

4. Индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов ориентировочно отражает соотношение процессов гиперчувствительности замедленного и немедленного типов. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 17,3 ± 3,42.

Нами предложен индекс соотношения моноцитов и лимфоцитов (ИСМЛ) [38] . Референтные величины показателя у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы: 0,1–0,3.

Интерпретация: повышение ИСМЛ характерно для фаз инициации SIRS и иммунотоксикоза, иммунного дистресса. Снижение до субнормальных уровней должно оцениваться в контексте клиники и других показателей, так как может означать как устранение источника агрессии, так и несостоятельность системы фагоцитирующих мононуклеаров (иммунопаралич) [38].

Тесты, характеризующие факторы неспецифической резистентности организма

Реализация иммунных, защитных механизмов от живых тел и веществ, несущих признаки генетической чужеродности, — микробов, опухолевых клеток, клеток, пораженных вирусами, другими инфектами, измененных ксенобиотиками, старением и т.д., состоит из трех эшелонов:

1) факторы естественной резистентности;

2) ранний индуцибельный ответ;

3) адаптивный, или приобретенный, иммунитет.

Первые два пункта относят к доиммунным механизмам резистентности.

Сбой функционирования первых двух эшелонов защиты во многом влияет на тяжесть течения критического состояния и предопределяет его исход.

Неспецифическую резистентность организма обеспечивают доиммунные биологические механизмы (innate immunity): кининовая система, система комплемента, фагоциты — Мнц/Мф, Нф и естественные (natural) киллеры (NK) — лимфоциты, обладающие цитотоксической активностью (Г.И. Абелев, 1998).

Общая активность комплемента

К числу важнейших неспецифических гуморальных факторов защиты организма относится система комплемента, состоящая более чем из 20 белков, которые составляют 10 % глобулиновой фракции сыворотки крови. Основной источник синтеза белков комплемента — гепатоциты. Помимо этого, компоненты комплемента вырабатываются в селезенке, костном мозге, а также лимфоэпителиальными клетками в очаге воспаления. В неактивной форме система комплемента существует в виде отдельных компонентов (С1–С9), а также регулирующих белков. В присутствии комплекса антиген — антитело, агрегированных иммуноглобулинов комплемент активируется классическим путем. Альтернативный путь активации комплемента индуцируют поверхностные структуры микроорганизмов при отсутствии комплекса антиген — антитело (А.П. Еськов с соавт., 2002). Комплемент играет важную роль в развитии воспаления, иммунного ответа, дисфункции эндотелия (В.И. Шебеко, 2000).

Продукты активации комплемента индуцируют лизис чужеродных клеток, хемотаксис фагоцитов, усиливают поглотительную способность и бактерицидную активность фагоцитов, повышают проницаемость сосудов, способствуют освобождению из клеток серотонина и гистамина (У. Пол, 1989; В.В. Овод с соавт., 1989; В.В. Меньшиков, 1999). На важность диагностического значения комплемента еще в 1902 г. указывал A. Wassermann (1866–1925), считавший, что уровень комплемента следует определять у постели больного, как гемоглобин, СОЭ и др.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 48,96 ± 1,86 ед. Референтные величины: 35–65 ед.

Диагностическое значение. Высокая общая активность комплемента считается благоприятным признаком (Л.С. Резникова, 1967). Снижение ее при различных патологических состояниях, по мнению многих авторов, является прогностически неблагоприятным признаком. Так, по данным А.П. Еськова с соавт. (2003), стойкое понижение общей активности комплемента и повышение токсичности мочи в послеоперационный период тесно коррелировали с развитием гнойно-септических осложнений, СПОН, летальным исходом, что позволило авторам рекомендовать эти параметры в качестве наиболее клинически значимых для оценки состояния больного и прогноза [8].

С3а-субкомпонент комплемента занимает ключевую позицию во всей системе комплемента, участвуя в активации системы как классическим, так и альтернативным способом. С3а-субкомпонент обладает свойствами анафилатоксина и выраженной хемотаксической активностью (К.П. Кашкин, Л.Н. Дмитриева, 2000). Он вызывает сокращение гладкомышечной мускулатуры, выброс вазоактивных аминов из тучных клеток, базофилов и тромбоцитов и, как следствие, нарушение проницаемости сосудов и поражение тканей, а также агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов. Уровень С3а в норме определяется спонтанной активацией комплемента и связыванием со специфическими рецепторами на клетки крови (Н.М. Калинина, 2002).

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 95,30 ± 6,17 нг/мл. Референтные величины: 50–150 нг/мл.

Диагностическое значение. Повышение уровня С3а связано с существованием источников активации комплемента, что, как правило, наблюдается при инфекционных заболеваниях, болезнях иммунных комплексов, СКВ, ревматоидном артрите в начальный период обострения, а также при воспалении. Уровень С3а резко возрастает при сепсисе, обострении атопических заболеваний (Н.М. Калинина, 2002).

Оценка функций фагоцитов

Современный подход к оценке фагоцитарного процесса состоит в лабораторной характеристике стадий фагоцитоза: движения, адгезии, поглощения, дегрануляции, образования активных форм кислорода и азота, киллинга и расщепления объекта фагоцитоза (Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 1995).

Спонтанная миграция лейкоцитов

Стимулом для движения фагоцитов являются хемоаттрактанты — продукты бактериального происхождения, компоненты комплемента (С3а, С5а), лейкотриены, PAF, IL-8 и т.д. Способность фагоцитов к движению оценивают по тесту спонтанной миграции лейкоцитов в агарозном геле.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 4,38 ± 0,15 мм2. Референтные величины: 3,1–5,5 мм2.

Роль адгезивных свойств фагоцитов в формировании критических состояний и способы их оценки у больных в критических состояниях подробно изложены в разделе, посвященном молекулам адгезии.

Фагоцитарная активность нейтрофилов в тесте с нитросиним тетразолием

Поглотительная способность фагоцитов может быть оценена по фагоцитарной активности Нф в тесте с нитросиним тетразолием путем вычисления индекса фагоцитарной активности Нф.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (NST-тест) у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 49,90 ± 0,55 %. Референтные величины: 48–54 %. Показатели индекса фагоцитарной активности нейтрофилов (NST-тест) у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 1,44 ± 0,02 %. Референтные величины: 1,20–1,52 %.

Диагностическое значение. Поглотительная способность фагоцитов часто нарушена при ряде острых и хронических инфекционных заболеваниях, при многих аутоиммунных процессах. У больных сепсисом отмечается снижение этого показателя. Изменение поглотительной способности фагоцитов может быть связано с нарушением опсонизирующих свойств сыворотки.

Дегрануляцию фагоцитов можно оценить путем определения активности миелопероксидазы. Киллинг и расщепление — путем световой микроскопии или проточной цитометрии.

Хемилюминесценция лейкоцитов

Процесс фагоцитоза сопровождается «респираторным взрывом», т.е. образованием активных форм кислорода. С помощью НАДФ-оксидазной системы кислород окисляется до супероксидазного радикала (О2 + е‾ = О2‾). Последний под влиянием супероксиддисмутазы образует перекись водорода (О2‾ + О2‾ + 2Н+ = Н2О2 + О2). При ее восстановлении супероксидным радикалом происходит образование гидроксильного радикала (Н2О2 + О2‾ = О2 + ОН‾ + ОН‾). Параллельно с этим может образовываться синглетный кислород (1О2), несущий в отличие от кислорода на одной орбите два электрона. Перекись водорода и миелопероксидаза окисляют ионы хлора или других галогенов с образованием гипохлорной кислоты и других продуктов (Cl‾ + Н2О2 = OCl‾ + Н2О) (S.J. Klebanoff, 1992). Все эти соединения обладают не только выраженными микробицидными свойствами, но и повреждающим действием на эндотелиоциты. Эндотелиальная дисфункция лежит в основе развития СПОН.

Методом оценки «респираторного взрыва» в фагоцитах является определение спонтанной хемилюминесценции (ХЛ) лейкоцитов. Спонтанная ХЛ лейкоцитов позволяет идентифицировать образование преимущественно перекиси водорода и гипохлорной кислоты (Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 1995).

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 532,035 ± 33,128 ед. Референтные величины: 250 – 800 ед.

Диагностическое значение. Установлен высокий уровень корреляции между образованием активных форм кислорода и киллингом (В.М. Земсков с соавт., 1988). ХЛ лейкоцитов может использоваться как один из критериев их способности к завершенному фагоцитозу.

Абсолютное и относительное содержание NK-клеток (CD16)

NK (natural killer)-клетки — мононуклеары, экспрессирующие CD16 (мембранный низкоаффинный ­рецептор для IgG), — представляют собой особую популяцию лимфоцитов — больших гранулярных лимфоцитов. Эти клетки обладают уникальной способностью лизировать клетки-мишени, инфицированные вирусами и другими внутриклеточными микроорганизмами, мутировавшие опухолевые клетки, любые другие чужеродные клетки аллогенного или ксеногенного происхождения, попавшие в организм человека при гемотрансфузии, трансплантации органов.

Литическая активность CD16 против клеток-мишеней проявляется при первичном контакте без предварительной сенсибилизации, которая требуется, например, Т-лимфоцитам для превращения их в специфические цитотоксические Т-клетки. Именно поэтому NK-клетки наряду с фагоцитозом, энзиматическим каскадом комплемента относят к системе innate immunity — врожденного иммунитета.

Активность NK-клеток в отношении инфицированных клеток может быть усилена в 100 раз под влиянием IL-12 и IFN-α, продуцируемых моноцитами / макрофагами, и IFN-β, продуцируемого фибробластами. Кроме того, IL-12 совместно с TNF обладает способностью активировать нейтрофилы, моноциты / макрофаги и новые NK-клетки. Следовательно, задолго до вступления в борьбу с микробами антигенспецифических Т-лимфоцитов, главных продуцентов IFN-γ, NK-клетки начинают продукцию этого важного участника защиты организма от внутриклеточных возбудителей. Другой важной функцией NK-клеток является участие в общем каскаде синтеза цитокинов, активирующих новых участников иммунной защиты. Они обладают способностью продуцировать IFN-α и IFN-γ, GM-CSF, IL-3, IL-8 и другие хемокины.

Абсолютное количество NK-клеток (CD16). Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 0,285 ± 0,046 х 109/л. Референтные величины: 0,2–0,48 х 109/л. Относительное количество NK-клеток (CD16) . Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 13,4 ± 1,07 %. Референтные величины: 10–19 %.

Диагностическое значение . Увеличение относительного числа CD16 может выявляться при вирусных и бактериальных инфекциях, при опухолевом процессе, т.е. во всех случаях массивного поступления антигена, когда кроме антигенспецифических механизмов элиминации патогена задействованы и антигеннеспецифические. Повышение относительного числа CD16 может происходить и при аллергических, и при аутоиммунных заболеваниях. Увеличение абсолютного числа CD16 может быть следствием абсолютного лимфоцитоза.

Снижение относительного числа CD16 отмечается при длительно текущей хронической инфекции, при злокачественном росте, в ряде случаев — при аллергических и аутоиммунных заболеваниях (при миграции CD16 в патологический очаг). Уменьшение абсолютного числа CD16 может быть результатом лимфопении.

Система интерферона и интерфероновый статус в критических состояниях

Система интерферона — важнейшее звено неспецифической резистентности организма. При встрече организма с вирусной инфекцией именно продукция интерферона (растворимого фактора, вырабатываемого вирусинфицированными клетками и способного индуцировать антивирусный ответ в неинфицированных клетках) является наиболее быстрой ответной реакцией на заражение (M. Hall с соавт., 1992). Интерферон формирует защитный барьер на пути вирусов намного раньше специфических защитных реакций иммунитета, стимулируя клеточную резистентность, делая клетки непригодными для размножения вирусов (A. Gollob Jared с соавт., 1998).

Интерфероны — важнейшие регуляторы иммунитета. Без участия интерферонов невозможно развитие полноценного иммунного ответа. Интерфероны участвуют в регуляции активности фагоцитоза, естественных киллеров, клеточной цитотоксичности, экспрессии на мембранах клеток молекул HLA и т.д. Интерфероны относятся к ключевым факторам процессов распознавания антигенов и выработки антител. Контрольно-регуляторные функции интерферонов многообразны и направлены на сохранение гомеостаза. Широко известно противовирусное, антимикробное, антипролиферативное, гормоноподобное, радиопротекторное и иммуномодулирующее действие интерферонов (табл. 1).

Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики.

Н.Н. Каркищенко с соавт. (1999) в экспериментах на животных доказали наличие у α-2-а-интерферона психотропного, антистрессорного и антиноцицептивного эффектов.

Известно несколько основных типов интерферонов (IFN): IFN-α, IFN-β, IFN-γ.

Антивирусные свойства в большей степени выражены у IFN-α и IFN-β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные проявляются у IFN-γ. По данным S. Baron с соавт. (1991), R. Gazzinelli (1996), посредством реализации этих свойств, сочетания их с функциями ингибирования основных клеточных репродуктивных процессов достигается высокая эффективность и универсальность IFN как факторов, обеспечивающих защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов (вирусы, микроорганизмы, грибы) [61, 68].

Иммуномодулирующее действие интерферонов реализуется путем усиления экспрессии поверхностных антигенов главного комплекса гистосовместимости — HLA I и II классов, повышая эффективность иммунного распознавания измененных клеток; рекрутирования эффекторных клеток путем модулирования процессов их дифференцировки, созревания и пролиферации; активации эффекторных клеток. И.С. Фрейдлин (1998) показала, что IFN-γ резко усиливает эффекторные функции макрофагов, их антимикробную и противоопухолевую активность за счет повышения продукции супероксидных и нитроксидных радикалов. Кроме того, усиление иммунного фагоцитоза и антигенопосредованной цитотоксичности макрофагов под влиянием IFN-γ связано с усилением экспрессии Fcg-рецепторов IgG. Очевидно, что участие IFN-системы в поддержании гомеостаза обусловлено антигенами, подключающими эту систему к активной функциональной деятельности (D. Burton, 1985; Л.Д. Сидорова, 1993; A. Billiau, 1996).

IFN-γ — специализированный индуктор активации макрофагов. Продуцентами этой молекулы являются активированные Т-лимфоциты (Тh1) и естественные киллеры (EK-NK-клетки). IFN-γ индуцирует и стимулирует продукцию провоспалительных монокинов (TNF, IL-1,6) [68].

Интерфероновый статус

Интерфероновый статус (состояние системы интерферона) характеризует:

— антиинфекционные возможности организма;

— функциональную активность системы интерферона, системы иммунитета;

— наличие в организме инфекционных агентов и их признаки;

— стадию и особенности течения заболевания.

Динамика интерферонового статуса может быть критерием прогноза исхода заболевания. Анализ интерферонового статуса позволяет уточнить показания к применению препаратов IFN, индукторов IFN (циклоферон, дипиридамол и др.), выбрать оптимальную схему их применения.

Понятие «интерфероновый статус» включает в себя комплекс показателей, позволяющих адекватно охарактеризовать состояние системы интерферона и всех систем организма, прямо или косвенно с ней связанных. Этими показателями являются:

— спонтанная продукция IFN клетками организма: содержание различных типов IFN в физиологических жидкостях (сыворотка крови, слезная, синовиальная или цереброспинальная жидкости, смывы из полостей и слизистых оболочек организма и др.), т.е. того интерферона, который уже присутствует в организме;

— стимулированная продукция IFN клетками организма: способность клеток организма (лейкоцитов) к продукции различных типов IFN в различных условиях.

Выраженная спонтанная продукция IFN (аутоиндукция синтеза IFN) может свидетельствовать о наличии в организме таких индукторов IFN, как реплицирующиеся вирусы, хламидии и др.

По данным Р.Ю. Ариненко с соавт. (1997), стимулированная продукция IFN состоит в измерении in vitro продукции IFN клетками организма в присутствии стандартных индукторов IFN (вируса для IFN-α и IFN-β, митогена для IFN-γ). При этом уровень продукции IFN in vitro (интерфероновая реакция лейкоцитов) будет соответствовать реакции иммунитета и ответу системы IFN организма на развитие инфекции, (т.е. в организме присутствует индуктор IFN — вирус и повышено содержание митогенов).

Достаточно полную картину состояния системы интерферона может дать только указанная комбинация показателей, поскольку каждый из них в отдельности не дает четкого представления о происходящих в организме процессах.

Достаточным для анализа интерферонового статуса является определение общей фракции сывороточных IFN (s-IFN) и стимулированной продукции IFN-α, IFN-β и IFN-γ лейкоцитами крови пациента in vitro.

При обследовании здоровых лиц установлено, что у подавляющего большинства волонтеров содержание циркулирующего IFN не превышает следовых количеств. Это сопровождается выраженной способностью лейкоцитов продуцировать IFN in vitro.

Сывороточный s-IFN. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве нормы (по данным Р.Ю. Ариненко с соавт., 1997; И.Д. Суркиной с соавт., 2000): < 2 МЕ/мл. Референтные величины: 0–8 МЕ/мл.

Стимулированный IFN-β, IFN-α. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве нормы (по данным Р.Ю. Ариненко с соавт., 1997; И.Д. Суркиной с соавт., 2000): 114,8 ± 1,07 МЕ. Референтные величины: 250–520 МЕ.

Стимулированный IFN-γ. Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве нормы (по данным Р.Ю. Ариненко с соавт., 1997; И.Д. Суркиной с соавт., 2000): 87,1 ± 1,09 МЕ. Референтные величины: 110–250 МЕ.

Комментарии

При критических состояниях наблюдается значительная дисфункция системы, проявляющаяся как в изменении соотношения циркулирующего в сыворотке и стимулированного IFN, так и в способности лейкоцитов продуцировать разные типы IFN (Р.Ю. Ариненко с соавт., 1997).

В случаях критических состояний вследствие бактериальных, грибковых, протозойных инфекций система интерферона включается в процессы иммунологической элиминации патогена. Большое значение при этом имеет IFN-γ как один из основных регуляторов процессов презентации антигена, фагоцитоза и клеточной цитотоксичности. Роль IFN-α и IFN-β заключается в активации экспрессии антигенов HLA-I и активации системы естественных киллеров. В данном случае показатели интерферонового статуса косвенно отражают протекающие в организме процессы. Развитие сепсиса определяет не только ранний выброс IFN (как белка острой фазы), но и последующую депрессию системы IFN на фоне иммунного дистресса.

Методы коррекции дисфункции системы IFN заключаются в воздействиях либо компенсирующих ее недостаточную активность (препараты IFN), либо способствующих использованию ее нереализованного вследствие каких-либо причин потенциала (индукторы IFN), либо сочетающих оба эффекта (комбинация индукторов и препаратов IFN) [31].

Система интерферона — саморегулирующаяся. Дефицит функциональной активности системы IFN (снижение способности клеток крови к продукции различных типов IFN) компенсируется экзогенным введением препаратов IFN. При этом достигается выраженный регуляторный эффект. Влияние экзогенного IFN не только не приводит к дальнейшему снижению IFN-продуцирующей функции организма, а наоборот, повышает способность клеток организма к продукции эндогенного IFN.

Таким образом, прямое показание к интерферонотерапии — низкая активность системы интерферона, проявляющаяся в снижении способности лейкоцитов крови продуцировать IFN в ответ на индукцию (стимуляцию) in vitro и в умеренном повышении уровня s-IFN. Кроме того, препараты IFN можно применять и по общим клиническим показаниям, поскольку их терапевтический эффект реализуется не только путем компенсации недостаточной активности системы IFN, но и посредством регуляции активности иммунной и эндокринной систем.

И.Д. Суркиной с соавт. (2000) установлено интерферонмодулирующее действие дипиридамола и его активирующее влияние на опиоидергическую систему со стресслимитирующим эффектом при рецидивирующих оппортунистических инфекциях вирусной природы на фоне хронического психоэмоционального стресса. Это позволило нам расширить показания к использованию традиционного дезагреганта дипиридамола с учетом его интерферониндуцирующих свойств и использовать его в комплексе иммунотропной поддержки у больных в критических состояниях наряду с рекомбинантным интерфероном α-2-в — отечественным препаратом лаферон и индуктором интерферона — циклофероном [1, 18, 38, 40].

 

Цитокины

Цитокины — продуцируемые активированными клетками низкомолекулярные белково-пептидные факторы, которые осуществляют короткодистантную регуляцию межклеточных взаимодействий всех звеньев иммунной системы, а также межсистемные взаимодействия. Цитокины определяют выживаемость, стимуляцию или угнетение роста клеток, их дифференцировку, функциональную активацию и апоптоз [29, 35].

После взаимодействия цитокинов с соответствующими рецепторами на поверхности клеток сигнал через элементы внутриклеточного преобразования передается в ядро клетки, где активируются соответствующие гены, ответственные за выработку клеткой низкомолекулярных белковых веществ — регуляторов упомянутых выше процессов.

Цитокины — это гормоноподобные молекулы. Действие их происходит через высокоаффинные, высокоспецифические рецепторы на мембране клетки-мишени. В отличие от классических гормонов большинство цитокинов — молекулы паракринного, локального действия. Они вырабатываются и используются клетками, которые находятся в тесной близости. Вместе с тем возможно действие и на ту же клетку, которая секретировала данный цитокин (аутокринное действие).

Секреция цитокинов — краткосрочный процесс. Время полураспада большинства цитокинов в кровотоке измеряется минутами.

В настоящее время наиболее хорошо изученными и наиболее часто используемыми в диагностических целях являются цитокины иммунной системы и факторы роста.

В зависимости от того, какие клетки иммунной системы преимущественно синтезируют тот или иной цитокин, различают интерлейкины, монокины и лимфокины. Цитокины можно разделить на несколько «семейств»: интерлейкины (в настоящее время известно 23 интерлейкина: IL-1 — IL-23), интерфероны, опухоленекротизирующие факторы, трансформирующие факторы роста, хемокины и др. (табл. 1).

Таблица 1. Клетки-продуценты и главные функции клинически важных цитокинов человека

Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики.

Условно выделяют четыре группы цитокинов иммунной системы [7, 29, 35]:

— гемопоэтические факторы (колониестимулирующие факторы, IL-3, IL-7, эритропоэтин) — стимуляторы роста и созревания незрелых кроветворных клеток;

— регуляторы естественного (врожденного, неинфекционного) иммунитета (IFN-β и -α, IL-1 и IL-6, TNF-α, хемокины IL-8, MCP-1, RANTES и др.). Они участвуют в неспецифической защите организма от бактериальных и вирусных инфекций. Их основные мишени — клетки-макрофаги и гранулоциты;

— цитокины, регулирующие специфические иммунные реакции (IL-2, IL-4, трансформирующий фактор роста — TGF-β и др.). Они участвуют в активации, росте и дифференцировке зрелых лимфоцитов;

— цитокины, регулирующие воспалительные реакции, развивающиеся в процессе специфического иммунного ответа (IFN-γ, лимфотоксин, IL-5, IL-10 и др.). Они активируют неспецифические эффекторные клетки — цитотоксические макрофаги и естественные киллеры.

При критических состояниях антигенная стимуляция приводит к секреции цитокинов «первого поколения» — IL-1 и IL-6, TNF-α, которые индуцируют синтез центрального регуляторного цитокина IL-2, а также IL-3, -4, -5, IFN-γ и др. — цитокинов «второго поколения». Они, в свою очередь, влияют на синтез ранних цитокинов. Этот принцип позволяет не только регулировать иммунный ответ, но распространять и усиливать его, вовлекая все большее число клеток.

Так, IL-2 появляется в цитоплазме Т-клеток уже через 2 ч после стимуляции; IL-4 — через 4 ч, IL-10 — через 6 ч, IL-9 — через 24 ч. Пик выработки различных лимфокинов варьирует от 12 ч для IL-2, 48 ч для IL-4 и IL-5 до 72 ч для IL-9 и IFN-γ.

Эффекты цитокинов иммунной системы тесно связаны с физиологическими и патофизиологическими реакциями организма. При этом происходит модуляция как локальных, так и системных механизмов защиты. Одна из важнейших функций системы цитокинов — обеспечение согласованного действия иммунной, эндокринной и нервной систем в ответ на стресс [10, 29].

Клиническая ценность определения некоторых цитокинов в диагностике синдромов критических состояний

Интерлейкин-1 (IL-1 α, IL-1 β) играет одну из центральных ролей в воспалительной реакции, в ответе на бактериальную инфекцию, повреждение тканей, вызванное ультрафиолетовым облучением. Стимулирует секрецию гепатоцитами сывороточных амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, α1-антитрипсина, церулоплазмина. IL-1 участвует в регуляции температуры тела, его повышенная продукция приводит к развитию лихорадки. Глюкокортикостероиды и простагландины снижают активность IL-1. Сильное повышение уровня IL-1 приводит к артериальной гипотонии, анорексии.

Повышение уровня IL-1 наблюдается при септическом шоке, воспалительном поражении кишечника, сахарном диабете I типа.

Интерлейкин-2 (IL-2) играет исключительно важную роль в реализации механизмов иммунного ответа.

Интерлейкин-4 (IL-4) — лимфокин, оказывающий наиболее сильный эффект на регуляцию образования других цитокинов посредством участия в многочисленных биологических процессах, таких как иммунный ответ и воспалительные реакции.

Интерлейкин-6 (IL-6) индуцирует синтез белков острой фазы, в связи с чем (наряду с IL-1 и TNF-α) его относят к провоспалительным цитокинам. Есть данные о повышении IL-6 и TNF-α в плазме крови при различных атопических реакциях (аллергия, астма).

Интерлейкин-8 (IL-8) известен как фактор активации нейтрофилов. Этот хемокин активирует нейтрофилы, в меньшей степени другие гранулоцитарные лейкоциты, вызывая их хемотаксис в очаг воспаления. IL-8 активирует также и моноциты. Повышенный уровень IL-8 ассоциируется с хроническими и острыми воспалительными состояниями, коррелирует с тканевой инфильтрацией нейтрофилами при язвенном колите.

Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) повышает проницаемость капилляров, повреждает эндотелий сосудов, вызывает гиперкоагуляцию, активирует систему комплемента с последующей аккумуляцией нейтрофилов и внутрисосудистым тромбообразованием. Повышение уровня TNF-α у больных с сепсисом носит фазный характер. Снижение сывороточного уровня TNF-α при упорной инфекции отражает несостоятельность системы защиты организма (В.С. Тимохов с соавт., 1997).

В научной литературе встречается условное деление цитокинов на провоспалительные (IL-1, -3, -6, -8, -12; TNF-α; IFN-γ; CSF) и противовоспалительные (IL-4, -10, -13; TGF-β).

По мнению R.C. Baker и соавт. (2002), провоспалительные цитокины в норме редко определяются в плазме. Их появление и нарастание титров в плазме отмечается при развитии воспалительной реакции. Противовоспалительные цитокины (в противоположность провоспалительным) постоянно присутствуют в плазме в измеряемых концентрациях.

Теоретически R.C. Baker с соавт. (2002) объясняют этот феномен различной молекулярной массой цитокинов упомянутых двух групп. Так, провоспалительные цитокины обладают довольно низким молекулярным весом (TNF α= 17 кД; IL-1 = 17 кД; IL-3 = 15–28 кД; IL-6 = 21–28 кД; IL-8 = 8–10 кД), что позволяет почкам их фильтровать и выводить из организма. Противовоспалительные цитокины обладают довольно высокой молекулярной массой, что способствует их сохранению в плазме.

В настоящее время нет единого мнения относительно уровня у здоровых доноров ключевого медиатора воспаления — TNF-α. Так, по данным группы компаний «БиоХимМак» (2002), концентрация циркулирующего TNF-α у здоровых очень низка (< 5 пг/мл), с резким возрастанием (максимум в течение 90 мин) после введения LPS, превышает значения 300 пг/мл во время септического шока [10]. Норма сывороточной концентрации TNF-α у здоровых для тест-систем ООО «Цитокин» составляет от 0 до 50 пкг/мл [35]. О.В. Куценко с соавт. (AML. — VII (3). — 2001) нормой TNF-α считают < 2 пг/мл. Другие авторы приводят значения сывороточного TNF-α у здоровых от 8,98 ± 0,68 пг/мл (И.П. Шлапак с соавт., 2002); 16 ± 3 пг/мл (Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский, 1999); 34,3 ± 6,3 пг/мл (Т.И. Гавриленко с соавт., 2002); 40,5 ± 6,3 пг/мл (В.Н. Коваленко с соавт., 2001) до 75,3 ± 15,6 пг/мл (В.С. Тимохов с соавт., 1997).

Содержание в сыворотке крови фактора некроза опухоли альфа — tumor necrosis factor alfa (TNF-α)

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 76,90 ± 3,360 пг/мл. Референтные величины: 55,79–90,07 пг/мл.

Диагностическое значение. Определение уровня TNF-α нельзя отнести к широко доступным, повседневным, обычным, так называемым рутинным лабораторным исследованиям. Однако ключевая роль фактора некроза опухоли альфа — TNF-α (кахектина) в развитии критических состояний (наряду с некоторыми другими цитокинами — медиаторами воспаления) требует осветить ряд принципиальных моментов.

Главный источник TNF-α — активированные моноциты-макрофаги. TNF-α обладает ярко выраженной способностью вызывать геморрагический некроз опухоли, скорее всего, опосредованно через эндотелий сосудов, питающих опухоль. В высокой концентрации он способен повреждать клетки эндотелия и увеличивать микроваскулярную проницаемость. Это вызывает активирование системы гемостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция нейтрофилов и микрососудистое тромбирование.

Увеличение в сравнении с контролем уровня TNF-α свыше 600 пкг/мл свидетельствует о наличии цитокиновой гиперактивации, а в сочетании с моноцитозом, тромбоцитопенией, лимфопенией, снижением количества CD25 (ИЛ-2 Р-позитивных клеток) является лабораторным признаком синдрома системного воспалительного ответа — SIRS.

Прогностическое значение уровня TNF-α определяется следующим образом:

— понижение уровня TNF-α в сравнении с контролем или отсутствие отличия его от контрольных показателей в сочетании с моноцитозом, лимфопенией, нейтрофилезом, увеличением ЯИ свидетельствует о наличии метаболического иммунодефекта;

— низкий (ниже 30 пкг/мл) в сравнении с контролем уровень TNF-α при критическом состоянии, отсутствие его динамики под влиянием лечения наряду с сохранением моноцитопении, лимфопении, увеличением ЯИ свидетельствует о наличии иммунопаралича и является плохим прогностическим признаком;

— повышенный (свыше 700 пкг/мл) в сравнении с контролем уровень TNF-α при критическом состоянии, а также его увеличение в динамике более 1000 пкг/мл в сочетании с сохранением моноцитоза, нейтрофилеза, лимфопении, тромбоцитопении, увеличением ЯИ, уровня СМ, а также под влиянием агрессивной антибактериальной терапии свидетельствует о срыве регуляторных механизмов продукции TNF-α и является отражением «неуправляемого цитокинового каскада», признаком иммунотоксикоза [1, 18, 37, 38, 40].

Способы объективизации эндотелиальной дисфункции при критических состояниях

Сложившийся традиционный взгляд на клеточный иммунитет как на процесс взаимодействия ограниченного числа иммунокомпетентных клеток, преимущественно лимфоцитов и макрофагов, в настоящее время претерпел существенное переосмысление. Убедительно доказано, что цепь иммунологических реакций включает ряд дополнительных звеньев, которые первоначально не рассматривались в качестве компонентов иммунного ответа. В этой связи особый интерес представляет роль эндотелиальных клеток в развитии иммунных реакций, лежащих в основе формирования системной воспалительной реакции на экстремальную агрессию [17, 33, 41, 52].

Эндотелий сосудов выполняет многообразные функции, в том числе селективные транспортные и барьерные, участвует в метаболизме внеклеточного матрикса, биосинтезе разнообразных цитокинов (И.С. Фрейндлин, 1996, 1997–2003), регулирует процессы коагуляции и агрегации тромбоцитов. Целостность эндотелия сосудов, сохранение избирательной проницаемости в отношении фагоцитов, тромбоцитов и факторов свертывания исключительно важны для нормального функционирования микроциркуляции и гемостаза.

Эндотелий сосудов представляет собой гормонально активную ткань, которую называют самой большой «эндокринной железой» человека. Если выделить из организма все клетки эндотелия, их вес составит около 2 кг, а общая протяженность — около 7 км, площадь эндотелия приблизительно равна 6 теннисным кортам.

Уникальное расположение клеток эндотелия на границе между циркулирующей кровью и тканями делает их наиболее уязвимыми для различных патогенных факторов, находящихся в системном и тканевом кровотоке. Именно эти клетки первыми встречаются с реактивными свободными радикалами, окисленными липопротеинами низкой плотности, гиперхолестеринемией, гипергликемией, различными цитокинами, малыми молекулами, в том числе и инфекционного происхождения.

Дисфункция эндотелия лежит в основе формирования синдрома полиорганных нарушений при критических состояниях. В этой связи объективизация эндотелиальной дисфункции в экстремальной медицине приобретает особое значение [13, 14, 16, 21].

Активность фактора фон Виллебранда. Фактор фон Виллебранда (von Willebrand factor — vWF) — многомерный гликопротеин – выполняет главную посредническую роль во взаимодействии компонентов плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гомеостаза. Синтезируется в клетках сосудистого эндотелия и мегакариоцитах. Высвобождается в системный кровоток, и затем большая часть его кумулируется в эндотелиальных клеточных органеллах и α-гранулах тромбоцитов, из которых происходит его повторное высвобождение. Исследуют влияние плазменного vWF на агглютинацию тромбоцитов под воздействием ристомицина. Материал — цитратная капиллярная кровь пациента.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным Б.Ф. Архипова, Л.З. Баркагана, Л.В. Марамзиной, 1982): 103,00 ± 4,30 %. Референтные величины: 80–120 %.

Диагностическое значение . Повышение уровня и активности vWF в плазме крови происходит при стимуляции или повреждении сосудистого эндотелия, индукции адгезии и агрегации тромбоцитов. Факторами повреждения эндотелия служат модифицированные липопротеиды, эндотелиотропные вирусы, иммунные комплексы, гемодинамические перегрузки, ишемия, гипоксия, воздействие гистамина, адреналина, фибрина, эндотоксинов, цитокинов (TNF-α, IL-1 β), свободных радикалов и т.д. (М. Ситникова, 2004). В соответствии с этими механизмами повышение уровня и активности vWF наблюдается при критических состояниях, а также в клинических ситуациях, сопровождающихся хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (тромбинемия), повреждением эндотелия сосудистой стенки и активацией тромбоцитов, в том числе при иммунных и иммунокомплексных заболеваниях, диабетических ангиопатиях, ИБС, гипертонической болезни и т.д. [39]. W.F. Penny с соавт. (1991) и M.G. Conlan с соавт. (1993) установлено, что высвобождение vWF при этих патологиях пропорционально интенсивности повреждающего воздействия на сосудистый эндотелий. Принимая во внимание, что с позиций концепции системного воспалительного ответа в основе формирования ПОН при критических состояниях лежит универсальное повреждение сосудистого эндотелия, диагностическое значение выявления повышенного уровня активности vWF у больных, находящихся в критических состояниях, трудно переоценить.

Молекулы адгезии в диагностике нарушений иммунитета при критических состояниях

Нарушения микроциркуляции при критических состояниях обусловлены гуморальным и клеточным компонентами. Гуморальный компонент включает локальную активацию цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, факторов свертывания, свободных радикалов, протеолитических ферментов, образование вазоактивных продуктов арахидоновой кислоты. Клеточный компонент состоит в активации лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов. И клеточные, и гуморальные компоненты взаимодействуют между собой и с адгезивными молекулами (АМ), количество которых увеличивается в крови пациентов в критических состояниях.

Молекулы клеточной адгезии — гетерогенная группа белков, которые постоянно присутствуют на мембране клеток (эндотелиоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). В настоящее время адгезивные молекулы делят на три большие группы (табл. 2): суперсемейство иммуноглобулинов — эндотелиальные Ig-подобные белки; интегрины — трансмембранные белки, расположенные на поверхности клеток и способные связываться с другими белками и передавать внеклеточные сигналы; селектины — комплементарные белки, располагающиеся на эндотелии (Е), тромбоцитах (Р), лейкоцитах (L).

Таблица 2. Адгезивные молекулы

alt

Адгезивные молекулы обеспечивают следующие процессы. Для лейкоцитов: прикрепление к сосудистому эндотелию, трансмиграцию через эндотелий, прикрепление к экстрацеллюлярному матриксу (фибронектин, ламинин, коллаген). Для лимфоцитов: прикрепление друг к другу, реализацию хомминг-эффекта (миграцию Т- и В-зоны в периферических лимфоидных органах), прикрепление к антигенпрезентирующим клеткам. Для тромбоцитов: прикрепление к лейкоцитам, прикрепление к эндотелиоцитам.

Адгезивность увеличивается под воздействием лейкотриенов, факторов тромбоза, С5а-компонента комплемента, бактериального липополисахарида и некоторых цитокинов (IL-8).

Молекула адгезии может быть не только в связанной с мембраной форме. В циркулирующей крови содержатся растворимые изоформы, содержание которых увеличивается вследствие либо экспрессии белка, либо протеолитического отщепления, которое ведет к повреждению эндотелия. Так, при воспалении Р-селектин быстро экспрессируется активированными тромбоцитами, а тромбин, гистамин и свободные радикалы производят мобилизацию АМ в течение минут.

Растворимые формы АМ — это биологически активные вещества. Растворимая форма ELAM-1 избирательно связывается с клетками, у которых на поверхности имеются аналогичные молекулы. Эта же форма регулирует функцию нейтрофилов путем увеличения взаимодействия нейтрофила с эндотелием. Растворимая форма ICAM-1 способна связывать антиген клеточной адгезии, активируя противоположный процесс — деадгезию. Так, растворимая форма ICAM-1 может конкурировать с мембраносвязанной формой за лейкоцитарную АМ, предотвращая повреждение ткани. Растворимая форма GMP-140 способна ингибировать адгезию нейтрофилов к эндотелию, блокируя вызванную TNF активацию интегринового комплекса.

Для растворимых молекул адгезии ICAM-1 и GMP-140 определены механизмы, с помощью которых они оказывают противовоспалительное действие.

В настоящее время роль адгезивных молекул на различных этапах миграции лейкоцита при развитии воспаления представляется в виде так называемого каскада адгезии (рис. 1).

Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики.

Рисунок 1. Роль молекул адгезии на различных этапах миграции лейкоцита при развитии воспаления (Л.В. Молчанова, В.В. Мороз, Г.Н. Дранник, 1999, адаптация авторов)

Каскад адгезии

I. Этап атаки. Под влиянием цитокинов на поверхности эндотелия и лейкоцитов появляются молекулы семейства селектинов. Под их воздействием лейкоцит замедляет движение, приближается к эндотелию и начинает «катиться» («rolling») по его поверхности, но не останавливается.

II. Этап активации (начальной адгезии). Фактор активации тромбоцитов, IL-8, селектины из эндотелиальных клеток оказывает воздействие на нейтрофилы, потенцируя их адгезию к эндотелию. В этом процессе также участвуют такие молекулы, как фибронектин, фибрин, фрагменты комплемента.

III. Этап адгезии (прикрепления). По мере приближения под влиянием хемокинов к месту воспаления лейкоциты прилипают к эндотелию (распластываются). Этому способствуют интегрины лейкоцитов и выделяемые эндотелиоцитами АМ: ICAM-I, ICAM-2, VCAM-1, MAdCAM-1.

IV. Этап трансэндотелиальной миграции. Лейкоциты при помощи интегринов и тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы проникают между клетками эндотелия, экспрессирующими ECAM-1, ICAM-I, VCAM-1.

V. Этап субэндотелиальной миграции. Лейкоциты, экспрессирующие АМ (интегрины, CD44), проникают из сосуда в ткани.

Для диагностики нарушений иммунитета у больных в критических состояниях имеет значение количественное определение АМ в плазме крови:

— как маркеров активности воспалительного процесса (T.M. Carlos, J.M. Harlan, 1994);

— как маркеров СПОН и ее прогноза (O.V. Hein и соавт., 1998).

Уровень растворимых молекул адгезии s-ICAM-1 может быть определен с использованием тест-систем для иммуноферментного анализа.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным Т.И. Гавриленко с соавт., 2002): 76,90 ± 3,360 нг/мл.

Диагностическое значение. По данным G.P. Downey, L. Fialkow (1995), концентрация АМ в плазме крови может служить критерием исхода критического состояния. Так, концентрация s-ICAM-1 у больных с сепсисом, которые погибли, составила 1793 ± 1026 нг/мл, а у выживших — 786 ± 454 нг/мл. По мнению авторов, концентрация s-ICAM-1 выше 1000 нг/мл свидетельствует о высокой вероятности летального исхода.

По данным O.V. Hein с соавт. (1998), концентрация s-ICAM-1 при септическом шоке является маркером повреждения эндотелия и прогностическим фактором исхода септического шока. По данным A. Yaguchi с соавт. (1998), факторами прогноза СПОН можно считать эндотелиальный фактор роста, фактор 4 тромбоцитов.

Таблица 3. Клиническая значимость апределения цитокинов и молекул адгезии в диагностике синдромов критических состояний

alt

Оксид азота в диагностике нарушений иммунитета при критических состояниях

Оксид азота (NO) — медиатор внутриклеточного и межклеточного взаимодействия, важнейший медиатор иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной и мочеполовой систем (Р.И. Сепиашвили с соавт., 2001; О.В. Синяченко, Т.В. Звягина, 2001). Все многообразие биологических эффектов NO можно разделить на 3 типа (Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, 2001):

— регуляторное влияние NO на сосудистый тонус, адгезию клеток, проницаемость сосудов, нейротрансмиссию, бронходилатацию, агрегацию тромбоцитов, систему противоопухолевого иммунитета, функцию почек;

— защитное действие NO, проявляющееся в его антиоксидантной активности, ингибировании адгезии лейкоцитов и защите от токсического воздействия TNF-α;

— повреждающее действие NO, выражающееся в ингибировании ряда ферментов, нарушении структуры ДНК, индукции процессов перекисного окисления липидов, снижении антиоксидантного потенциала клеток, повышении их чувствительности к радиации, алкилирующим агентам и токсичным ионам металлов.

NO вырабатывается различными клетками организма — эндотелиоцитами, эпителиоцитами, мезангиоцитами, миоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами, тромбоцитами, макрофагами, моноцитами, фибробластами, нейронами, гепатоцитами, тучными клетками — и контролирует в них многие функции и биохимические процессы (Р.И. Сепиашвили с соавт., 2001; О.В. Синяченко, Т.В. Звягина, 2001).

В свободном состоянии NO — бесцветный газ, не имеющий запаха и обладающий высокой реакционной способностью. NO представляет собой двухатомную свободнорадикальную молекулу массой 28 Д. Отсутствие заряда и малые размеры молекулы обеспечивают ее липофильность и высокую проницаемость через мембраны клеток и субклеточных структур. Среднее время жизни NO в биологических тканях составляет 5,6 с. Наличие одного электрона с неспаренным спином придает молекуле NO высокую реакционную способность с широким спектром биологического действия. В основе многих биохимических феноменов NO лежат три основные реакции:

— взаимодействие с гемовым и негемовым железом;

— реакции с SH- и NH2-группами и участие в свободнорадикальных процессах (Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, 2001).

В организме NO синтезируется в процессе окисления L-аргинина гемсодержащим ферментом NO-синтазой (NOS). Идентифицированы три изофермента NOS, которые кодируются разными генами и различаются структурой, распределением, функцией и регуляцией.

Нейрональная (nNOS, I тип) и эндотелиальная (eNOS, III тип) NO-синтазы представляют собой конститутивные ферменты, экспрессированные в эндотелиоцитах, нейронах, тромбоцитах, нейтрофилах и других клетках. Их активность зависит от присутствия кальция-кальмодулина и обеспечивает нейропередачу в нитритергических нейронах, релаксацию кровеносных сосудов и гладкомышечных органов, антиадгезию и антиагрегацию циркулирующих клеток крови, регуляцию синетеза и секреции гормонов (Р.И. Сепиашвили с соавт., 2001).

Индуцибельная NOS (iNOS, II тип) быстро экспрессируется под воздействием бактериальных продуктов, воспалительных цитокинов и активных форм кислорода в иммунных, эндотелиальных, гладкомышечных и других клетках, обеспечивая синтез значительно большего количества NO, чем конститутивные изоформы (О.В. Синяченко, Т.В. Звягина, 2001). Активность iNOS не зависит от присутствия кальция. Основной функцией продуцируемого ею NO является участие в иммунных процессах, таких как антипатогенные реакции, неспецифическая цитотоксичность, противоопухолевая защита, отторжение трансплантата и др. (Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, 2001). В норме iNOS практически не обнаруживается в клетках. Однако ее синтез индуцируется под действием провоспалительных цитокинов — IFN-γ, TNF-α и бактериального липополисахарида.

Роль оксида азота при инфекционной патологии

Защита от возбудителей инфекций — одна из важнейших функций иммунной системы. Патоген, попадая в организм, вызывает сложный комплекс иммунных реакций, направленных как на элиминацию возбудителя, так и на деструкцию клеток организма хозяина. NO при этом выполняет как регуляторные, так и эффекторные функции, оказывая протективное или тканеповреждающее воздействие в зависимости от стадии иммунного ответа (C. Bogdan с соавт., 2000).

При внеклеточной локализации возбудителя основную роль играет триада: нейтрофил, иммуноглобулин (опсонин), комплемент. При внутриклеточной локализации патоген недоступен для антител и ведущая роль в его уничтожении принадлежит триаде: Т-лимфоцит, NK-клетки (естественные киллеры), макрофаги (Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 1997). Участие оксида азота (NO) на основных этапах противоинфекционной защиты демонстрируется на рис. 2.

Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики.

Рисунок 2. Участие оксида азота (NO) в иммунологических механизмах противоинфекционной защиты (по Р.И. Сепиашвили с соавт., 2001)

Фагоцитоз и синтез NO осуществляют активированные макрофаги и нейтрофилы. В первые 4 ч после попадания возбудителя в организм человека включаются неспецифические механизмы врожденного иммунитета, в реализации которых принимают участие нейтрофилы, макрофаги, NK-клетки, система комплемента (по альтернативному пути). Микробы поглощаются и разрушаются фагоцитами — макрофагами и нейтрофилами. Активация фагоцитов индуцирует выработку ими провоспалительных цитокинов. При этом TNF-α и IL-12 стимулируют NK-клетки, которые начинают синтезировать IFN-γ. TNF-α и IFN-γ активируют iNOS в иммунокомпетентных клетках. Особо следует отметить роль NO в эрадикации внутриклеточных инфекций, когда клетки-хозяева (моноциты, макрофаги), несущие внутриклеточный патоген-возбудитель, защищены от гуморальных агентов и лекарственной терапии. Большинство этих бактерий (Chlamidia, Francisella, Listeria, Mycobacterium, Toxoplasma) и простейшие (Entamoeba, Leishmania, Plasmodium и Trypanosoma) проявляют исключительную чувствительность к NO-зависимым защитным процессам в инфицированном организме (С.Я. Проскуряков с соавт., 2000). В ранней фазе иммунного ответа NO, помимо эффекторных, выполняет и важные регуляторные функции. Так, в течение первых часов инфицирования внутриклеточным патогеном Leishmania major локальная активация iNOS/NO не только обеспечивает антимикробное действие, но также контролирует функцию NK-клеток и экспрессию IFN-γ. NO является важным условием для передачи сигналов цитокинами и нормального функционирования механизмов врожденного иммунитета (F.C. Fang, 1997).

Ранний ответ адаптивного иммунитета (4–96 ч после внедрения возбудителя) сопровождается распознаванием антигена, рекрутированием и активацией эффекторных клеток.

Поздний адаптивный ответ на инфекцию (после 96 ч) сопровождается антигенспецифической пролиферацией Т- и В-лимфоцитов с дифференцировкой их в эффекторные клетки. В этой фазе происходит синтез антител (IgM, IgA), активация комплемента по классическому пути, Т-клеточная активация макрофагов с помощью IFN-γ.

С одной стороны, NO активно участвует в подавлении и элиминации возбудителей инфекционных болезней, с другой — избыточное повышение концентрации этого свободного радикала играет важную роль в повреждении тканей, развитии токсико-инфекционного шока, транслокации бактерий и полиорганной недостаточности (Р.И. Сепиашвили с соавт., 2001).

NO в патогенезе токсико-инфекционного шока

Среди многочисленных патологических состояний, в развитии которых важная роль принадлежит NO, особое место занимает септический шок. Под воздействием провоспалительных цитокинов — IFN-γ, TNF-α, бактериальных эндотоксинов, а затем и интерлейкинов-6, -8 активируется iNOS и в течение длительного времени синтезируется избыточное количество NO, вызывающего выраженную вазодилатацию, обусловленную активацией гуанилатциклазы и образованием циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) (М.Ю. Киров с соавт., 2000). В условиях системной воспалительной реакции резко возрастает продукция супероксиданиона макрофагами и полиморфноядерными нейтрофилами (П.П. Голиков с соавт., 2000). Отмечается быстрая сопряженная реакция между оксидом азота и супероксиданионом с образованием пероксинитрита (ONOO – ) (Р.И. Сепиашвили с соавт., 2001). Пероксинитрит обладает гораздо большей реакционной способностью, чем NO или супероксиданион, является сильным ДНК-расщепляющим агентом и стимулирует апоптоз и мутацию различных клеток, подавляет транспорт электронов в митохондриях (Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, 2001).

Развернутая картина септического шока характеризуется системной гипотензией, рефрактерной к катехоламинам, гипоперфузией тканей на фоне повышенной проницаемости эндотелия.

Эффекты NO могут быть частично нейтрализованы путем применения метилтионина или метиленового синего, механизм действия которого обусловлен неселективным ингибированием цГМФ и iNOS (М.Ю. Киров с соавт., 2000).

Так, метиленовый синий, вводимый болюсно в дозе 1–2 мг/кг пациентам с септическим шоком, приводил к повышению уровня АД, системного со судистого сопротивления, восстановлению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам и нормализации плазменных концентраций цГМФ и продуктов метаболизма NO, нитратов и нитритов, улучшал сократительную способность миокарда и газообмен и может быть использован для коррекции сосудистой недостаточности при септическом шоке (М.Ю. Киров с соавт., 2000).

Методы оценки метаболизма оксида азота. Определение в биологических жидкостях нитритов / нитратов

Суточная продукция NO одним только эндотелием составляет 1,7 ммоль, а базальная концентрация его в плазме приближается к 3 нмоль. Уровень NO для клеток эндотелия оценивается в 4 пмоль/мин на 1 мг белка (Т.В. Звягина, 2002). Вследствие быстрого перехода в нитраты и нитриты свободный радикал NO имеет короткий период полужизни (5–30 с), что объясняет трудности его выявления в биологических жидкостях (Т.В. Звягина, 2002).

Сумму конечных продуктов метаболизма NO (нитритов (NO2) / нитратов (NO3)) в биологических жидкостях (кровь, моча, перитонеальная, бронхоальвеолярная, синовиальная жидкости, конденсат выдыхаемого воздуха) определяют по L.C. Green с соавт. с учетом рекомендаций О.М. Драпкиной, Н.В. Кулаковой (Т.В. Звягина, 2002). Поскольку NO2 является неустойчивым анионом и легко окисляется до NO3, для определения суммы метаболитов NO нитрат-ион восстанавливают с помощью металлического кадмия, импрегнированного медью, до нитрит-иона, содержание которого определяют с помощью реактива Грейса (Т.В. Звягина, 2001).

Исследуя кровь, ее центрифугируют в течение 5 мин (2000 об./мин). Сыворотку можно замораживать и хранить до измерения показателей при t = –30 °С.

Уровень суммы метаболитов NO (мNO) (нитритов / нитратов) в сыворотке крови определяют количественно спектрофотометрически при длине волны 540 нм после построения калибровочной кривой для оптической плотности стандартных растворов NaNO2 в диапазоне концентраций от 0 до 150 мкмоль.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 4,4 ± 0,10 мкмоль/л. Референтные величины: 4,08–4,56 мкмоль/л.

Апоптоз и некроз клеток периферической крови при критических состояниях: суправитальная диагностика и ее клиническое значение

Апоптоз и некроз — два разных механизма (варианта) отмирания индивидуальных клеток тканей, органов человека и животных. Эти варианты характеризуются различными морфологическими и молекулярными явлениями и разным влиянием на окружающие ткани (C.D. Thompson, 1995; A.H. Wyllie и соавт., 1980).

Некроз — наиболее частая неспецифическая форма гибели клеток, запускается преимущественно внешними факторами и является случайным процессом (К.С. Казначеев, 1999). Патологическая гибель клетки (некроз), как правило, происходит в случае, когда клетки подвергаются действию экстремальных факторов (прямая травма, радиация, гипоксия, гипертермия, токсины, литические вирусы и др.) (А.А. Фильченков, Р.С. Стойка, 1999). При некрозе в процесс клеточной гибели вовлекается одновременно большое число клеток. Некроз может инициироваться продуктами распада клеток, а локализация процесса наступает только через развитие воспалительных изменений (Н.Н. Белушкина, С.Е. Северин, 2001).

Некроз обычно начинается с повреждения цитоплазматической мембраны, которое приводит к нарушению способности клеток сохранять свой ионный гомеостаз. Вследствие поступления в клетку избытка молекул воды и ионов из внеклеточного пространства происходит набухание не только клетки, но и некоторых органелл, в первую очередь митохондрий. Из-за разрывов плазматической мембраны содержимое цитоплазмы, включая лизосомальные ферменты, попадает во внеклеточное пространство, вызывая значительные повреждения ткани и развитие воспалительного процесса. Разрушение клетки происходит путем ее лизиса. Биохимические процессы, происходящие во время некроза клеток, не требуют энергии и могут осуществляться даже в условиях низких температур (+4 °С). Морфологические изменения в ядре некротической клетки обнаруживаются не так быстро, как во время апоптоза.

Апоптоз — физиологическая, генетически запрограммированная клеточная смерть, активный процесс самоликвидации («самоубийства») клетки, вызываемый внутренними или внешними сигналами. К экзогенным факторам относят физические (ионизирующее и ультрафиолетовое излучения), химические (оксиданты, токсины и др.) стимулы. К эндогенным — гормоны, цитокины, дериваты арахидоновой кислоты, прямые межклеточные контакты (А.Н. Маянский с соавт., 1997).

В современном понимании термин «апоптоз» был предложен J.F.R. Kerr с соавт. в 1972 г. Термин «запрограммированная гибель клетки» впервые был использован R.A. Lockshin, C.M. Williams в 1965 г. Исследователями 80–90-х гг. ХХ в. установлено, что в клетках организма существует генетическая программа, которая обеспечивает определенный по времени жизненный цикл и при определенных физиологических или патологических условиях включает программу гибели клетки. Было выяснено, что апоптоз является такой же фундаментальной генетической программой, как пролиферация, дифференциация или пребывание клеток в покоящемся состоянии (А.Н. Маянский с соавт., 1997; Г.Н. Дранник, 1999). Путем программированной клеточной гибели происходит удаление клеток, выживание которых нежелательно для организма, например мутантных клеток или клеток, зараженных вирусом. В последнем случае этот процесс имеет важное биологическое значение, поскольку фрагментация ДНК предупреждает перенос генетического материала вируса в другие клетки (Н.Н. Белушина, С.Е. Северин, 2001).

Апоптоз — активный процесс, требующий затрат энергии, транскрипции генов и синтеза белка de novo. Применение ингибиторов этих процессов приводит к ингибированию апоптоза. Аналогичной зависимости в случае некротической гибели клетки нет (J.S. Amenta, F.M. Baccino, 1989; M.K. Bach, 1995).

Наиболее характерными морфологическими изменениями при апоптозе являются: агрегация хроматина, конденсация ядра и цитоплазмы, а также фрагментация ядра и цитоплазмы на покрытые плазматической мембраной везикулы (апоптотические тельца), которые содержат конденсированный ядерный материал, митохондрии и рибосомы. In vivo апоптотические тельца быстро выявляются и подвергаются фагоцитозу макрофагами и соседними эпителиальными клетками. Это удаление апоптотических телец in vivo не сопровождается воспалительным процессом (А.А. Фильченков, Р.С. Стойка, 1999). Во время апоптоза клеток определенного типа отмечается выраженная вакуолизация цитоплазмы.

В отличие от некроза апоптоз встречается не только в патологически измененных, но и в нормальных тканях. У взрослых млекопитающих апоптоз обнаруживается как в тканях с медленной пролиферацией клеток (эпителий протоков печени, простаты, надпочечников), так и в тканях, клетки которых постоянно обновляются (эпителий ворсинок кишечника, клетки крови, сперматогонии).

Апоптоз играет очень важную роль в функционировании иммунной системы (А.Н. Чередеев, Л.В. Ковальчук, 1997). Яркий пример — удаление аутореактивных Т-клеток в тимусе и селекция В-клеток в лимфоидных фолликулах. С помощью апоптоза удаляются стареющие нейтрофильные лейкоциты и мегакариоциты, потерявшие большую часть цитоплазмы во время образования тромбоцитов.

Апоптоз в отличие от некроза является иммунологически инертным процессом, который не вызывает развития воспалительной реакции.

Наиболее характерные свойства некроза и апоптоза представлены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика апоптоза и некроза клеток (А.А. Фильченков, Р.С. Стойка, 1999)

alt

Все изменения, происходящие в клетке во время апоптоза, можно разделить на 2 фазы:

— фаза обратимых изменений, во время которой процесс апоптоза может быть остановлен и клеточные структуры будут репарированы (Y. Hannum,1997; К.С. Казначеев, 1999);

— необратимая фаза, во время которой клеточные структуры разрушаются и клетка образует апоптотическое тельце (Y. Hannum,1997).

В апоптозе, вызванном действием на клетки бактериальных токсинов, как правило, участвуют нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты [62, 69]. Причем лимфоциты необходимы не только для ликвидации поврежденных клеток, но и для разрушения бактериального патогена (J.C. Reed, 1997).

Особый интерес для медицины неотложных состояний представляет суправитальное (прижизненное) изучение типа некробиоза (апоптоза / некроза) лейкоцитов, в частности нейтрофилов, как циркулирующих, так и экссудативных (Н.А. Маянский с соавт., 2000). Нейтрофилы принадлежат к клеткам с наиболее коротким периодом жизни. Они циркулируют в крови около 10 ч и, перейдя в ткани, погибают через 3–5 дней.

По данным А.Н. Маянского с соавт. (1993, 2000); S.C. Frasch с соавт. (1998), усиление апоптоза нейтрофилов вызывают: TNF-α, перекись водорода, гепарин, протеолитические ферменты, сульфосалазин, гипертермия, фагоцитоз бактерий, ультрафиолетовое облучение. По мнению М.Г. Винокурова с соавт. (2001), весьма вероятно, что одним из звеньев лечебного эффекта УФОК может быть ускорение апоптоза нейтрофилов.

Антиапоптозный эффект вызывают IL-1 γ, IFN-β, PAF, IL-2, -4, глюкокортикостероидные гормоны, ЛПС грамотрицательных бактерий.

Нейтрофилы способны противостоять не только спонтанному, но и индуцированному апоптозу — IL-8 отменяет апоптогенное действие TNF-α (R. Kettritz и соавт., 1998). IL-10 блокирует антиапоптозное действие IFN-γ, ЛПС, ГМ-КСФ (M. Keel и соавт., 1997). Дексаметазон усиливает задержку апоптоза, индуцированного ГМ-КСФ, но не ЛПС (G. Cox,1995).

Задержка спонтанного апоптоза нейтрофилов наблюдается у больных с септическим синдромом на фоне пневмонии, ожогов и травм (D. Chitnis и соавт., 1996; W. Ertel и соавт., 1998; M.F. Jimmenez и соавт., 1997; M. Keel и соавт., 1997), после полостных операций (M. Keel и соавт., 1997; E. Kobayashi, H. Yamauchi, 1997). Задержка апоптоза, продлевающая жизнь активированных нейтрофилов, может способствовать развитию полиорганных нарушений, типичных для сепсиса (А.Н. Маянский с соавт., 1999).

Факторы, влияющие на апоптоз нейтрофилов, могут возникать при любых стрессовых ситуациях, в том числе под влиянием стимулов, исходящих из очагов воспаления. В плазме больных с ожогами обнаружены ингибиторы апоптоза. Ингибиторы нейтрофильного апоптоза выявлены также в сыворотке больных с септическими посттравматическими (W. Ertel с соавт., 1998; E.R. Goodman с соавт., 1998) и послеоперационными (M.F. Jimmenez с соавт., 1997) осложнениями.

Влияние патологических состояний на апоптоз нейтрофилов может быть опосредованно и через стрессзависимую перестройку гормонального статуса, прежде всего через глюкокортикоидные гормоны, угнетающие апоптоз нейтрофилов (А.Н. Маянский с соавт., 1999).

При ряде вирусных инфекций, в частности при ВИЧ-1, аденовирусной, Эпштейна — Барр, бакуловирусной инфекции, инфицированные клетки защищаются от апоптоза, тогда как гибель неинфицированных клеток иммунной системы может привести к тяжелой иммуносупрессии (Л.В. Ковальчук, А.Н. Чередеев, 1998).

В качестве важного аспекта старения иммунной системы человека наряду с многочисленными факторами следует рассматривать и высокую степень запрограммированной клеточной гибели, в первую очередь Т-лимфоцитов. Вероятно, высок процент апоптоза клеток иммунной системы под влиянием лекарственных препаратов (глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов и др.). Применение этих препаратов играет существенную роль в подавлении иммунных процессов при аутоиммунной патологии, но может оказаться фатальным фактором при иммунодефицитных состояниях.

Эти и многие другие факторы позволили выделить в самостоятельную группу иммунодефициты, как первичные, так и приобретенные, в основе которых лежит интенсивный прогрессирующий апоптоз клеток иммунной системы, в первую очередь лимфоцитов (Л.В. Ковальчук, А.Н. Чередеев, 1998).

В настоящее время в клинической практике для оценки апоптоза используют следующие методические приемы:

— морфологический (обычная световая и электронная микроскопия, проточная цитофлюорометрия, лазерная сканирующая цитометрия);

— биохимический с выявлением биохимических изменений в плазматической мембране путем проточной цитофлуорометрии, в цитоплазме и митохондриях путем проточной цитофлуорометрии, спектрофотометрии, флуориметрического анализа, иммуногистохимии и иммуноцитохимии, в ядре путем лазерной сканирующей цитометрии, иммуноферментного анализа (А.А. Фильченков, Р.С. Стойка, 1999).

Существует мнение, что морфологические изменения становятся видимыми при световой микроскопии только с началом необратимых изменений в ядре и цитоплазме (Y. Hannum, 1997; К.С. Казначеев, 1999). Изменения на ранних стадиях можно выявить только с помощью дополнительных (биохимических) лабораторных методик.

Наряду с этим возможно определение жизнеспособности клеток реакцией с трипановым синим. Данный метод технически несложен, но малоинформативен, поскольку исследуемая популяция разделяется на живые и мертвые клетки. Апоптотические клетки вплоть до потери функции мембраны определяются данным методом как живые.

Определение активности лизосомальных ферментов и НСТ-тест также дают только косвенные указания на процессы апоптоза, идущие в клетке. При использовании этих методик невозможно установить причину повышенной активации ферментов и генерации свободных кислородных радикалов (К.С. Казначеев, 1999). Лизосомальные ферменты — маркеры процесса некробиоза. Длительное увеличение активности лизосомальных ферментов, очевидно, является молекулярным признаком синдрома системного воспалительного ответа, в частности прижизненного некробиоза (В.Л. Кожура,1999).

Таким образом, на сегодняшний день существует реальная возможность идентификации клеток иммунной системы, подвергающихся апоптозу. На основании учета апоптотических процессов в лимфоцитах можно сделать заключение о патогенетических механизмах приобретенных иммунодефицитов, устанавливать стадию иммунного дистресс-синдрома при критических состояниях [1, 18, 20, 38, 40].

Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики.

Рисунок 3. Апоптоз нейтрофильных гранулоцитов: клетка в центре несколько уменьшена в размерах, цитоплазма её уплотнена, хроматин конденсирован, ядро фрагментировано (Мазок венозной крови. Световая микроскопия. Увеличение в 1000 раз. Окраска по Романовскому — Гимзе. Фото А.Н. Нестеренко, А.В. Седых)

Уровень коммитированных к апоптозу нейтрофилов и некротически измененных гранулоцитов определяли в венозной крови. Гепаринизированную венозную кровь с добавлением 100 ЕД/мл пенициллина культивировали в термостате при 37 °С. Через 6 ч учитывали коммитированные к апоптозу лейкоциты и некротически измененные гранулоциты путем световой микроскопии в тонких мазках крови, окрашенных по Романовскому — Гимзе (рис. 3). Известно, что результаты морфологического анализа хорошо коррелируют с данными других методов оценки апоптоза (M.-J. Herbert с соавт., 1996; D.A. Moulding с соавт., 1998; J.S. Savill с соавт., 1989).

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным А.Н. Нестеренко, А.В. Седых, 2004): коммитированные к апоптозу нейтрофилы — 11,20 ± 0,723 ‰; некротически измененные нейтрофилы — 44,80 ± 4,60 ‰.

Диагностическое значение. У выживших больных с тяжелым хирургическим сепсисом мы отметили увеличение в сравнении с нормой числа коммитированных к апоптозу нейтрофилов при незначительном увеличении в сравнении с нормой числа некротически измененных клеток.

У больных с хирургическим сепсисом, получавших на стадиях инициации SIRS и иммунотоксикоза адекватную тяжести состояния интенсивную терапию с иммунокоррекцией (диклофенак, ингибитор TNF пентоксифиллин, анаболизирующие стероиды, индукторы IFN: циклоферон, дипиридамол, амизон; IgN, ВЛОК, УФОК, антибиотики), мы наблюдали увеличение доли коммитированных к апоптозу нейтрофилов в 1,7 раза в сравнении со значением нормы.

Для больных, умерших от СПОН вследствие тяжелого хирургического сепсиса в фазу иммунопаралича, подтвержденного на аутопсии, было характерно уменьшение числа коммитированных к апоптозу нейтрофилов и увеличение доли некротически измененных клеток, что сочеталось со снижением уровня апоптогенных цитокинов: уровень TNF-α был ниже нормы (76,90 ± 3,36 пг/мл) в 2,5–4,7 раза, достигая 16 пкг/мл [1, 18, 20, 38].

 

Тесты, характеризующие лимфоцитарный комплекс

Абсолютное и относительное содержание Т-лимфоцитов (СD3). Главную роль в иммунных реакциях играют Т-лимфоциты, которые посредством клеточных рецепторов распознают антигены. Поэтому их называют антигенреактивными, или иммунокомпетентными клетками. Снижение этого показателя может свидетельствовать о нарушении в клеточном звене иммунитета. Однако многообразие функций, которые выполняют Т-лимфоциты в рамках реализации иммунного ответа, связано с существованием различных их субпопуляций.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): абсолютное количество T-лимфоцитов (CD3) — 1,42 ± 0,13 х 109/л, референтные величины — 0,59–2,88 х 109/л; относительное количество T-лимфоцитов (CD3) — 73,10 ± 1,46 %, референтные величины — 56–83 %.

Диагностическое значение. Повышение относительного числа СD3 отмечается при резко поляризованном Th1-типе иммунного ответа на вирусный антиген. Снижение относительного числа СD3 бывает как при иммунодефицитном состоянии, так и при резком увеличении доли В-лимфоцитов при Th2-типе ответа. Увеличение абсолютного числа СD3 может быть связано с лимфоцитозом при нормальном относительном числе СD3, с увеличением относительного числа СD3 при резко поляризованном Th1-ответе. Снижение абсолютного числа СD3 может быть вызвано лимфопенией, а также Т-клеточным дефицитом (Н.М. Калинина, 2002).

Абсолютное и относительное содержание Т-хелперов (СD4). Т-хелперы привлекают популяцию В-лимфоцитов к процессу выработки антител. Т-хелперы составляют примерно 55–60 % от числа циркулирующих Т-лимфоцитов. Недостаточность хелперной функции Т-лимфоцитов приводит к «неотвечаемости» организма на антигенную стимуляцию, что способствует развитию тяжелых инфекционных осложнений, развитию злокачественных новообразований.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): абсолютное количество Т-хелперов (CD4) — 0,65 ± 0,07 х 109/л, референтные величины — 0,312–1,349 х 109/л; относительное количество T-хелперов (CD4) — 33,4 ± 0,60 %, референтные величины — 23–42 %.

Диагностическое значение. При критическом состоянии снижение содержания CD4 значительно меньше контрольных значений является неблагоприятным прогностическим признаком.

Увеличение относительного числа CD4 может отмечаться при Th2-типе иммунного ответа, причем в этом случае повышение соотношения CD4/CD8 связано только с увеличением CD4 при неизменном относительном количестве CD8. Такие нарушения отмечаются также при обострении аллергических заболеваний, при аутоиммунном варианте ответа, сопровождающемся преимущественным образованием аутоантител.

Снижение относительного числа CD4 может быть одним из проявлений Т-клеточного иммунодефицита, в том числе и при ВИЧ-инфекции.

Абсолютное и относительное содержание Т-супрессоров (СD8). Т-киллеры / супрессоры — это тормозящие регуляторные клетки. Они составляют приблизительно 20–30 % циркулирующих лимфоцитов. Специфические Т-супрессоры подавляют иммунный ответ на определенный антиген, а неспецифические Т-супрессоры подавляют иммунный ответ вне зависимости от антигена, регулируя клеточную пролиферацию.

От функционального состояния Т-супрессоров и их содержания в периферической крови зависят развитие аутоиммунных, иммунодефицитных, аллергических, бластоматозных процессов, выраженность реакций трансплантационного иммунитета.

При дефиците Т-супрессоров эффекторные клетки иммунной системы получают неограниченную возможность реагирования против собственных клеток и тканей; если количественные и функциональные показатели Т-супрессоров выше Т-хелперов, создаются реальные условия для развития иммунодефицитного состояния.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): абсолютное количество Т-супрессоров (CD8) — 0,43 ± 0,05 х 109/л, референтные величины — 0,21–0,85 х 109/л; относительное количество T-супрессоров (CD8) — 21,57 ± 0,72 %, референтные величины — 16–32 %.

Диагностическое значение. Повышение относительного числа CD8 может происходить при инфекции, в момент, когда идет увеличение специфических цитотоксических клеток. Аналогичные изменения отмечены при онкологических заболеваниях, в поствакцинальном периоде, при аллотрансплантации. Повышение абсолютного числа CD8 может быть связано с лимфоцитозом, увеличением абсолютного числа Т-клеток, может происходить в ходе иммунного ответа на инфекционный, вакцинальный, опухолевый, аллогенный трансплантационный антигены, при прерывании беременности.

Снижение относительного числа CD8 может наблюдаться при аутоиммунных и аллергических заболеваниях. При этом коэффициент CD4/CD8 становится выше нормы. В связи с миграцией при инфекционной и опухолевой патологии CD8-лимфоцитов в патологический очаг в периферической крови отмечается снижение как относительного, так и абсолютного числа Т-киллеров.

Иммунорегуляторный индекс: соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров (СD4/СD8). Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 1,59 ± 0,08 (безразмерная величина), референтные величины — 0,75–2,39 (безразмерная величина).

Диагностическое значение. Для нормального иммунного ответа на 2–3 клетки Т-хелперов должна приходиться 1 клетка Т-супрессоров. При оценке конкретной иммунограммы могут встретиться следующие варианты:

1. Сдвиг соотношения влево — ниже 1,5. Такой иммунорегуляторный индекс характерен для иммунодефицитных состояний, онкологических заболеваний, СПИДа. Так, патогномоничным лабораторным симптомом СПИДа является практически полное или прогрессирующее до полного отсутствия Т-хелперов снижение иммунорегуляторного индекса до 0,5–0,4–0,3 и менее. Снижение иммунорегуляторного индекса может произойти:

— за счет снижения количества Т-хелперов и повышения количества Т-супрессоров;

— за счет только снижения количества Т-хелперов;

— за счет только повышения количества Т-супрессоров.

2. Сдвиг соотношения вправо — выше 3,5. Такой иммунорегулирующий индекс характерен для аутоиммунных и аллергических состояний.

Повышение индекса СD4/СD8 может произойти:

— за счет повышения количества Т-хелперов и снижения количества Т-супрессоров;

— за счет только повышения количества Т-хелперов;

— за счет только снижения количества Т-супрессоров.

3. Соотношение субпопуляций может оставаться в пределах нормальных значений, но при этом абсолютное количество клеток снижено.

Такая ситуация характерна для интоксикаций, эндокринопатий, стрессовых ситуаций.

4. Соотношение иммунорегуляторных субпопуляций остается нормальным, но абсолютное количество клеток повышено. Это характерно для начала острых вирусных инфекций.

Оценка способности лимфоцитов (мононуклеаров) к активации

В 1997 г. сотрудники отдела и кафедры иммунологии Российского государственного медицинского университета (Москва) А.Н. Чередеев и Л.В. Ковальчук предложили новый, патогенетический подход к оценке иммунной системы человека.

Помимо традиционных, известных как тесты I уровня (определение количества основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови, концентрации иммуноглобулинов основных классов в сыворотке и функциональной активности фагоцитов) в основу патогенетического принципа положены рекомендации по оценке наиболее важных свойств жизнеобеспечения иммунокомпетентных клеток с ориентацией на основные этапы их функционирования. Для упорядочения основных процессов предложено оценивать способность клеток иммунной системы к активации, пролиферации, дифференциации (эффекторная функция) и регуляции.

Для оценки способности клеток иммунной системы (мононуклеаров) к активации проводится фенотипирование маркеров активации CD25, CD95, HLA и других.

В зависимости от ряда внешних и внутренних факторов при активации иммунокомпетентных клеток могут иметь место по крайней мере два исключающих друг друга исхода. В связи с этим А.Н. Чередеев и Л.В. Ковальчук (1997) выдвинули концепцию позитивных и негативных последствий активации.

После активации иммунокомпетентные клетки проходят типичный путь своего развития — начинают пролиферировать и после этого дифференцируются в зрелые клетки, обеспечивающие эффекторные функции иммунной системы (позитивный процесс).

На конечном этапе активации Т-клеток реализуются эффекторные функции: секреция цитокинов, цитотоксичность и др. Но прежде клеточные элементы проходят этап пролиферации, необходимый для накопления пула соответствующих клеток.

Фазы позитивной активации с последующей пролиферацией и дифференцировкой В-лимфоцитов имеют свои некоторые особенности и могут быть оценены по таким параметрам, как повышение экспрессии CD23 и молекул HLA класса II.

Содержание CD25-мононуклеаров (лимфоцитов), несущих на своей поверхности рецепторы к интерлейкину-2 (ИЛ-2-Р). CD25-рецепторы к ИЛ-2 образуются (экспрессируются) преимущественно на активированных Т-хелперах. Увеличение числа клеток с достаточной для выявления моноклональными антителами плотностью CD25-рецептора возникает при пролиферации Т-клеток под воздействием Т-клеточного ростового фактора ИЛ-2. Вместе с тем CD25-рецептор — общий для всех ростовых Т-клеточных факторов (ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-9) и его отсутствие ведет к первичному Т-клеточному иммунодефициту.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): относительное содержание — 13,90 ± 0,52 %; абсолютное содержание — 0,271 ± 0,027 х 109/л.

Диагностическое значение. Увеличение числа Т-клеток с ИЛ-2-рецептором может быть связано с активацией иммунной системы во время ответа на антиген. Увеличение содержания CD25 — ИЛ-2-Р-позитивных клеток до 15 % свидетельствует об активации Т-хелперов. Снижение этого показателя ниже 4 % отражает уменьшение хелперной активности тимоцитов. При ВИЧ-инфекции число клеток, экспрессирующих CD25, резко снижается. Таким образом, значение определения числа Т-клеток с ИЛ-2-рецептором весьма актуально.

Тот же самый стимул, направленный на ту же популяцию клеток, но осуществленный в несколько отличающихся условиях воздействия внешних и внутренних факторов микроокружения клеток, дефицита факторов, обеспечивающих пролиферацию, может привести к противоположному эффекту — запрограммированной гибели (апоптозу) активируемой клетки (негативному процессу). Эти процессы, по всей вероятности, наиболее существенны для Т-лимфоцитов. Именно поэтому при оценке состояния иммунокомпетентных клеток следует определять тип активации — позитивный или негативный.

При негативном типе активации зрелых Т-клеток решающую роль играет взаимодействие пары «рецептор — лиганд»: Fas / FasL. Активированные Т-клетки экспрессируют как Fas, так и его лиганд (FasL) и становятся чувствительными к клеточной гибели, являющейся следствием связывания Fas-рецептором Fas-лиганда.

В качестве одного из апоптотических маркеров, позволяющих судить о степени негативной активации иммунокомпетентных клеток, используют CD95-маркер — Fas (CD95, APO-1)-рецептор, экспрессируемый мембранами активируемых мононуклеаров.

Абсолютное и относительное содержание мононуклеаров, экспрессирующих CD95-рецептор индукции апоптоза. CD95 (Fas, APO-1) относится к семейству рецепторов фактора некроза опухоли / фактору роста нервов. Fas проводит апоптотический сигнал внутрь клетки, антитела к Fas работают как антагонисты Fas-белков.

CD95 может быть рецептором для пока неизвестного цитокина. Процесс апоптоза реализуется после соединения Fas-антигена с его лигандом, экспрессию которого можно выявить на клеточной поверхности.

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): абсолютное количество CD95-клеток — 0,0492 ± 0,0113 х 109/л, референтные величины — 0,75–2,39 х 109/л; относительное количество CD95-клеток — 2,57 ± 0,46 %, референтные величины — 1–7 %.

Диагностическое значение. По данным Н.М. Калининой (2002), увеличение числа клеток с СD95-рецепторами, воспринимающими сигнал к индукции апоптоза, может как отражать активацию иммунной системы (СD95 — маркер «поздней» активации наряду с HLA-DR), так и быть маркером готовности к апоптозу, который происходит при взаимодействии СD95 / СD95L. СD95-рецептор представлен преимущественно на Т-клетках, в частности, на Т-хелперах. На Т-киллерах представлен в большей мере СD95L. Увеличение маркера апоптоза характерно для острой вирусной инфекции, для некоторых стадий ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.

Уменьшение количества лимфоцитов с СD95-рецепторами, которые опосредуют апоптоз, может привести к накоплению пула аутоагрессивных лимфоцитов, что может содействовать развитию аутоиммунных реакций. Уменьшение числа клеток с СD95-маркером характерно как для аутоиммунных, так и для злокачественных опухолевых заболеваний. Это снижение является одной из причин сохранения и накопления аутореактивных и трансформированных опухолевых клеток в организме пациента.

О.В. Тихомировой с соавт. (2003) для оценки соотношения позитивной и негативной активации лимфоцитов (Л.В. Ковальчук и А.Н. Чередеев, 1998) введен коэффициент СD25 / СD95.

Тесты, характеризующие гуморальный иммунитет

К гуморальным факторам иммунитета, которые имеют лимфоцитарное происхождение, относят иммуноглобулины (антитела) и систему цитокинов, посредством которых лимфоциты работают как между собой, так и в межклеточных взаимодействиях (изложено выше). К гуморальным факторам иммунитета относят также систему белков комплемента сыворотки крови, которую лимфоциты и их продукты привлекают для своих деструктивных (цитотоксических, протеолитических) функций в ходе реализации эффекторных стадий иммунного ответа [7].

Иммуноглобулины (Ig) — белки плазмы — выполняют функцию антител: осуществляют высокоспециализированную иммунологическую (специфическую гуморальную) защиту организма. Они синтезируются плазматическими клетками — клетками конечного этапа дифференцировки В-лимфоцитов под влиянием антигенного стимула и хелперного сигнала. При электрофорезе Ig мигрируют как γ-глобулины, образуя диффузную полосу в γ-области электрофореграммы. Это доказывает их гетерогенность.

Иммуноглобулины — полифункциональные белки, которые обеспечивают специфическое распознавание и связывание разнообразных антигенов и неполных антигенов (гаптенов); оказывают важный опсонизирующий эффект и активируют систему комплемента; взаимодействуют с другими иммунокомпетентными клетками, которые имеют к иммуноглобулинам специфические рецепторы.

Иммуноглобулины реализуют основной этап защиты организма от микробов, чужеродных белков, аутоантигенов и гаптенов. Естественно, что дефицит иммуноглобулинов приводит к тяжелым последствиям и быстрой гибели организма.

Основная функция антител — связывание антигена, однако антитела могут действовать и самостоятельно, обеспечивая нейтрализацию бактериальных токсинов, вирусов, предупреждая проникновение вирусов внутрь клеток. Помимо этого антитела усиливают фагоцитоз лейкоцитами как микробов, так и патологически измененных и разрушенных вирусами клеток.

В настоящее время выделяют пять основных классов иммуноглобулинов человека: IgA, IgM, IgG, IgE, IgD. По степени специфичности различных классов иммуноглобулинов к антигенам лидируют IgG, менее специфичны IgA и еще меньше — IgM.

Иммуноглобулин М составляет 5–10 % от всех сывороточных иммуноглобулинов и относится к наиболее раннему классу антител, а по своей структуре — к наиболее крупномолекулярным. Именно с синтеза IgM начинается иммунный ответ на внедрение многих антигенов. Так, у новорожденных при инфицировании и вакцинации антитела класса IgM представляют основную массу продуцируемых антител. IgM активируют комплемент по классическому пути, защищают организм от вирусов и бактерий, однако не проходят через плаценту. Одно из наиболее важных свойств иммуноглобулинов класса M — привлечение ими фагоцитов в места расположения антигена или в очаг инфекции с активацией фагоцитоза. При этом IgМ, опсонизируя антиген (микроб), повышает продуктивность фагоцитоза и снижает антигенную нагрузку.

Поскольку в синтезе IgM не участвуют Т-лимфоциты, этот процесс устойчив к действию иммунодепрессантов и ионизирующего излучения.

Длительный синтез преимущественно иммуноглобулинов M — симптом нарушения регуляторной функции Т-лимфоцитов-хелперов. Поэтому гипериммуноглобулинемия М — признак первичного иммунодефицита, связанного с нарушением передачи Т-хелперами костимуляционного сигнала В-лимфоцитов для переключения синтеза IgM на синтез Ig другого класса.

Следует отметить, что грамотрицательные микробы (в том числе все возбудители кишечных инфекций) вызывают выработку только IgM без последующего образования клеток иммунологической памяти. Поэтому вакцинация препаратами, полученными из грамотрицательных микробов, не дает длительного иммунитета.

Слабоспецифичные иммуноглобулины М могут связывать сразу 5 молекул антигена, что ведет к образованию крупных иммунных комплексов и способствует более быстрому выведению антигенов из циркулирующей крови, предотвращает возможность их фиксации в тканях и инициации патологических процессов. Доказано, что агглютинирующая и комплементсвязывающая способности IgM в сотни раз активнее, чем у IgG. Часть IgM относят к секреторным, поскольку они продуцируются локально.

Концентрация IgM в сыворотке крови у здоровых лиц, принятая в качестве региональной нормы (по данным авторов): 1,19 ± 0,04 г/л, референтные величины — 0,45–1,5 г/л.

Иммуноглобулин G составляет до 70 % от всех сывороточных иммуноглобулинов и является основным антителом вторичного иммунного ответа, поскольку наличие клеток памяти антител этого типа позволяет обеспечить иммунный ответ на повторное введение антигена, то есть обеспечить высокую напряженность иммунитета на протяжении длительного времени. Основная биологическая функция IgG — защита организма от инфекции и продуктов жизнедеятельности микробов-возбудителей (в том числе полисахаридных антигенов бактерий) за счет активации комплемента, опсонизации и активации фагоцитоза. Иммуноглобулин G — тимусзависимый, он вырабатывается при обязательном участии Т-лимфоцитов. Именно поэтому как ионизирующее излучение, так и иммунодепрессанты не только нарушают синтез IgG, но и полностью могут его подавить.

IgG обладает уникальными свойствами не только проникать в ткани, изолированные полости тела, через плаценту, но и регулировать продукцию специфических антител по типу обратной связи. Нейтрализующая способность IgG по отношению к различным токсинам в сотни раз выше, чем у IgM.

Концентрация IgG в сыворотке крови у здоровых лиц, принятая в качестве региональной нормы (по данным авторов): 12,15 ± 0,462 г/л, референтные величины — 8,0–15,0 г/л.

Иммуноглобулин А составляет до 15 % от всех сывороточных иммуноглобулинов и существует в двух формах — сывороточной и секреторной.

Сывороточный IgA способен обезвреживать микробы и токсины, циркулирующие в крови, однако его действие слабее, чем действие секреторного IgA. Сывороточный IgA может активировать комплемент по альтернативному пути. Инактивация сывороточного IgA может наступить под влиянием IgA-протеаз, которые продуцируются некоторыми микроорганизмами.

Секреторный IgA действует на слизистых оболочках, где нейтрализует бактериальные токсины и локализует вирусы, стимулирует фагоцитоз, обеспечивая местную резистентность к инфекции.

Концентрация IgA в сыворотке крови у здоровых лиц, принятая в качестве региональной нормы (по данным авторов): 1,833 ± 0,114 г/л, референтные величины — 0,9–3,2 г/л.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) — высокомолекулярные белковые соединения, которые образуются в результате специфического взаимодействия антигена с антителом, то есть представляют собой иммунный комплекс «антиген — антитело». Этот перманентно протекающий в организме физиологический процесс направлен на поддержание постоянства внутренней среды организма. В крови постоянно циркулирует определенное количество ЦИК. Образование ИК — один из компонентов нормального иммунного ответа, который заканчивается нейтрализацией или элиминацией антигена. Однако при увеличении антигенной нагрузки количество комплексов растет. При некоторых патологических состояниях часть ЦИК фиксируется в сосудах, откладывается в тканях с повреждением их вследствие развития воспалительной реакции. Это так называемые иммунокомплексные повреждения — ключевое звено патогенеза ряда аутоиммунных заболеваний и полиорганных нарушений в медицине критических состояний. Поэтому содержание ЦИК можно интерпретировать только с учетом других лабораторных показателей и клинических проявлений заболевания.

Степень патогенности ЦИК зависит от их величины. ЦИК больших размеров нерастворимы, быстро фагоцитируются и обладают ограниченной патогенностью, в то время как растворимые ЦИК средних размеров, образовавшиеся при избытке антигена, способны активировать комплемент и обладают наибольшим патологическим потенциалом.

При непродолжительной антигенемии, даже в условиях образования ЦИК, поражение ими тканей и клинические проявления будут преходящими. При хронической инфекции, длительном и упорном персистировании антигена (инфекта) создаются условия для продолжительного формирования ЦИК и повреждения ими тканей органов-мишеней (инфекционный эндокардит, васкулит, гепатит, нефрит).

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным авторов): 57,70 ± 2,32 (в единицах оптической плотности), референтные величины — 41–85 (в единицах оптической плотности).

Диагностическое значение. Повышение уровня ЦИК выше значений у здоровых лиц возможно при: а) преобладании скорости образования ЦИК над скоростью их элиминации; б) увеличении антигенной нагрузки; в) образовании ЦИК, которые не могут быть удалены путем комплементопосредованных механизмов, при снижении активности системы комплемента; г) недостаточности фагоцитарной системы — блокаде моноцитарно-макрофагальной системы; д) после проведения лечебных мероприятий, приводящих к «вымыванию» иммунных комплексов из тканей.

Понижение уровня ЦИК ниже значений у здоровых лиц возможно при: а) сниженной антигенной нагрузке и значениях иммунорегуляторного индекса СD4/СD8, близких к значениям у здоровых лиц; б) увеличении антигенной нагрузки и значениях индекса СD4/СD8 выше 4,5.

Молекулярно-клеточные механизмы генетической предопределенности нарушений иммунитета у больных в критических состояниях

Главный комплекс гистосовместимости в диагностике нарушений иммунитета у больных в критических состояниях

Главный комплекс гистосовместимости (MHC — Major Histocompatibility Complex) — большая группа генов, кодирующих продукцию мембранных белковых молекул, экспрессирующихся на поверхности всех ядросодержащих клеток организма. Гены МНС были открыты знаменитым иммуногенетиком George Snell в 40-е годы ХХ в. Им же и был введен термин МНС. Тогда было выяснено, что у млекопитающих (мышей) существуют гены, предопределяющие выраженность реакции отторжения трансплантата.

Гомологичный комплекс локусов у человека идентифицировали J. Dausset с соавт. (1974) при исследовании реактивности антител из крови людей, перенесших трансплантации, а также у многорожавших женщин. У человека МНС назван HLA (Human leucocyte antigens). МНС и HLA — синонимы.

Первоначально изучение системы HLA было продиктовано потребностями трансплантационной иммунологии, когда возникла необходимость подбора тканесовместимых пар «донор — реципиент». Сегодня же мы знаем, что роль системы HLA в отторжении трансплантата является лишь одной из частных физиологических функций этой системы, а основная ее функция — это регуляция иммунного ответа на различных его этапах.

alt

По современным представлениям, система HLA, обеспечивая регуляцию иммунного ответа, осуществляет такие важнейшие физиологические функции, как взаимодействие всех иммунокомпетентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных, в том числе измененных собственных, клеток, запуск и реализация иммунного ответа, и в целом обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии (Р.М. Хаитов, Л.П. Алексеев, 1998; P.A. Bresnahan с соавт., 1997).

Обозначение HLA-специфичностей включает три компонента: 1) аббревиатуру всей системы (HLA); 2) локус, содержащий данную специфичность (А, В, С, DR, DQ и др.); 3) номер антигена (например, HLA-DR3).

В настоящее время гены системы HLA класса I включают локусы В, С, А (классические, кодирующие традиционные трансплантационные антигены) и недавно открытые локусы Е, G, F, биологическая функция которых уточняется. Описано более 40 специфичностей в локусе А, более 60 специфичностей в локусе В и около 20 — в локусе С (R. Lechler, 1994; цит. по Г.Н. Драннику, 1999).

Физиологическая функция аллелей и кодируемых ими HLA-антигенов, относящихся к различным классам HLA, в значительной степени различается. Так, антигены HLA класса I и II принимают участие во взаимодействии между иммунокомпетентными клетками в процессе иммунного ответа. Но антигенам класса I принадлежит также физиологическая функция обеспечения взаимодействия между всеми другими ядросодержащими клетками организма, вплоть до взаимодействия «нейрон — синапс». Тем самым с помощью системы HLA обеспечивается целостное функционирование не только иммунной системы человека, но и организма в целом (Ch.A. Janeway, 1997).

Гены системы HLA класса II включают основные локусы DR, DQ и DP, а также открытые позднее — DM, LMP и TAP. Три последних локуса обеспечивают такую важнейшую функцию, как процессинг и экспрессия HLA-антигенов на поверхности клеток [59].

Антигены, кодируемые генами системы HLA класса II локусов DR, DQ и DP, экспрессируются в норме лишь В-лимфоцитами, макрофагами и дендритными клетками (то есть на клетках, способных презентировать антиген). Под воздействием IFN-γ молекулы HLA класса II могут экспрессироваться и на других клетках, например Т-лимфоцитах, эндотелиальных и эпителиальных клетках.

Гены системы HLA класса III включают гены, кодирующие факторы компонентов комплемента, TNF, контроль активности ферментов цитохрома Р450 и некоторые другие (Р.М. Хаитов, Л.П. Алексеев, 1998).

Антигены гистосовместимости, выявляемые на клетках конкретного человека, составляют HLA-фенотип. Для его определения необходимо произвести фенотипирование клеток индивида. Как правило, «типируются» лимфоциты периферической крови.

На практике HLA-фенотип записывают, соблюдая числовой порядок HLA-антигенов согласно номенклатуре, например: HLA-фенотип субъекта — А1, 2; В5, 12; DR2, 5, DQ3, 4 (Г.Н. Дранник, 1999).

Для выявления классических антигенов системы HLA локусов А, В, С и DR используется серологическая реакция микролимфотоксичности, в которой применяются специальные антисыворотки, содержащие антитела к указанным антигенам.

Изучение связей HLA-системы с некоторыми заболеваниями, состояниями имеет важное значение для эпидемиологии, диагностики, прогноза и лечения.

Проведенные И.А. Криворучко с соавт. (2002) предварительные исследования показали, что у тяжелой категории больных с жизнеугрожающей осложненной абдоминальной инфекцией интенсивный антибактериальный ответ сочетался с экспрессией антигенов гистосовместимости HLA А33, HLA В5, HLA В15, а слабый — с HLA А28 и HLA В17 и снижением экспрессии HLA-DR-антигенов на моноцитах. Известно, что экспрессия антигенов II класса необходима для эффективной презентации и процессинга клетками антигенов — важнейшего компонента иммунного ответа на инфекцию. Выявленное уменьшение экспрессии HLA-DR-антигенов на моноцитах, по сути, было патогномоничным для прогноза последующего развития сепсиса и коррелировало с секрецией провоспалительных (в частности, IL-8) цитокинов.

Согласно данным W.D. Doecke с соавт. (1994, 1999) из Института медицинской иммунологии, медицинской школы Шарите и Гумбольдского университета, уменьшение экспрессии HLA-DR на моноцитах следует считать индикатором иммунопаралича — состояния иммуносупрессии, приобретенного иммунодефицита у больных с развившимся жизнеугрожающим сепсисом вследствие ожогов, политравмы или обширных хирургических вмешательств (K. Wolk с соавт., 1999).

В норме экспрессия HLA-DR на моноцитах составляет 70–100 %. При снижении до 30 % и менее экспрессии HLA-DR на моноцитах у больных с сепсисом авторы отмечали фатальный исход в более чем 85 % случаев. При значениях экспрессии HLA-DR на моноцитах 40 % или более летальность составила 12 % (K. Wolk с соавт., 1999).

Теперь благодаря развитию молекулярной генетики и иммунохимии появилась возможность не только проводить тонкий анализ HLA-антигенов, но и изучить сами гены HLA. Особенный прогресс в этом направлении произошел после открытия и внедрения в исследования в области изучения системы HLA метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющего анализировать необходимые для исследований участки ДНК. Это открыло широкие возможности для быстрого и точного анализа молекулярного полиморфизма HLA, который затруднен или невозможен при применении серологического типирования (D. Middleton, F.A. Williams, 1997).

Молекулярно-генетический уровень генотипирования позволяет сегодня вплотную приблизиться к пониманию генетически обусловленной физиологической резистентности человека к определенным заболеваниям на популяционном уровне.

Система HLA осуществляет регуляцию иммунного ответа на его начальных и продуктивных этапах, она также обеспечивает и такой «терминальный» этап регуляции, как апоптоз различных типов антигенпрезентирующих клеток (АПК). Этот эффект касается как «профессиональных» АПК (макрофаги, CD34+ клетки, дифференцировавшиеся из моноцитов в культуре клеток, и дендритные клетки), так и В-лимфоцитов.

Еще одной важнейшей физиологической функцией HLA DR-генов и кодируемых ими белковых молекул является регуляция иммунного ответа за счет участия в механизме HLA-DR-опосредованного апоптоза различных типов АПК (N. Bertho с соавт., 2000). Роль HLA-DR-антигенов не ограничивается регуляцией апоптоза «профессиональных» АПК, но они также принимают непосредственное участие в апоптозе В-лимфоцитов.

Все эти данные в целом свидетельствуют в пользу ключевой физиологической роли HLA-DR-молекул в регуляции апоптоза всех типов АПК. При современном уровне знаний о физиологической роли HLA-DR-генов можно считать, что именно они в действительности являются генами иммунного ответа человека.

Генам главного комплекса гистосовместимости помимо вышеописанной физиологической функции генетического контроля специфического иммунного ответа принадлежит еще ряд важнейших физиологических функций. Одной из них является генетический контроль качества иммунного ответа.

Механизмы генной регуляции синтеза цитокинов

У больных в критических состояниях цитокиновый профиль в значительной степени характеризует иммунный статус пациентов, степень выраженности и темпы формирования полиорганных нарушений. При этом клиническая симптоматика отражает молекулярные, клеточные, биохимические процессы, возникающие в ответ на экстремальную агрессию, в том числе и на инфекцию. Эти процессы многоплановы, тесно взаимосвязаны и порой настолько избыточны, хаотичны, неуправляемы, что превышают биологическую целесообразность (SIRS). Характер их развития предопределен генетически (R. Bone, 1996).

Клинические публикации по этой проблеме довольно малочисленны и посвящены генетическому полиморфизму локуса генов, кодирующих ключевой цитокин системного воспалительного ответа — TNF-α. Так, Frank Stuber с соавт. (1996) выявили у пациентов, гомозиготных по аллели TNFB2, значительно более низкую выживаемость при тяжелом сепсисе (+СПОН) в сравнении с гетерозиготными больными. Авторы связали это с более высокой концентрацией TNF-α у гомозиготных по аллели TNFВ2 больных и заключили, что количество TNF-α, выделяющегося при тяжелой инфекции и сепсисе, генетически детерминировано. Это позволяет в предоперационном периоде выявлять пациентов с высоким риском септических осложнений для интенсивного мониторинга и профилактических мероприятий, в том числе использования так называемой анти-TNF стратегии (Frank Stuber с соавт., 1996).

Ядерный фактор транскрипции — каппа Б (NF-κB — nuclear factor kappa B)

Механизмы контроля, регуляции синтеза и секреции цитокинов при критических состояниях — сложный, многоплановый процесс. Характер реализации воспалительного ответа при экстремальной агрессии на уровне клетки во многом зависит от функции ядерного фактора транскрипции — каппа Б (NF-κB — nuclear factor kappa B) [50]. Так, рост активности NF-κB, исследуемого в ядерных экстрактах из мононуклеаров периферической крови, тесно коррелировал с ростом летальности при сепсисе (H.R. Wong, 1998) и тяжелом сепсисе (+СПОН) (H. Bohrer с соавт., 1997).

NF-κB — семейство белковых макромолекул, связывающихся со специфическими сайтами на молекуле ДНК и изменяющих интенсивность транскрипции различных генов. NF-κB регулирует экспрессию большого числа генов, ответственных за разнообразные функции, такие как иммунный ответ, воспаление, пролиферация, а также программируемая гибель клетки — апоптоз.

Гены, активируемые под воздействием NF-κB (по Г.Н. Драннику, 1999):

1. Гены медиаторов воспаления:

— IL-1, -2, -4, -6, -8, -10;

— антагониста рецепторов IL-1;

— IL-2 рецептора α;

— TNF-α, TNF-β;

— колониестимулирующего фактора;

— молекул адгезии: VCAM-1; ICAM-1; Е-селектина.

2. Гены острофазовых реактантов:

— плазменного белка амилоида А;

— некоторых компонентов системы комплемента.

3. Гены вирусов:

— вируса иммунодефицита человека 1;

— цитомегаловируса;

— аденовируса;

— SV40.

4. Гены компонентов NFκB/I kB.

5. Прочие гены, в том числе ангиотензиногена и индуцибельной формы синтазы оксида азота.

Оказать влияние на транскрипцию определенных генов ядерный фактор NF?B способен лишь после его активации в цитоплазме клетки и проникновения в ядро клетки. Активировать NFκB способны медиаторы воспаления.

Факторы, способные активировать NF-κB (по Г.Н. Драннику, 1999):

1. Бактериальные продукты:

— липополисахарид;

— экзотоксины;

— токсин синдрома токсического шока 1.

2. Цитокины:

— TNF-α;

— IL-1, -2;

— лейкотриен В4;

— фактор ингибиции лимфоцитов.

3. Вирусы и их продукты:

— аденовирус Е1А;

— цитомегаловирус;

— вирус Эпштейна — Барр и ядерный антиген вируса;

— вирус гепатита В;

— вирус Т-клеточной лейкемии человека;

— вирус простого герпеса;

— вирус герпеса человека 6;

— вирус иммунодефицита человека 1;

— вирус обезьян SV40.

4. Двуцепочечная РНК.

5. Активные кислородные радикалы.

6. Сфингомиелин, церамид.

7. Митогены Т- и В-лимфоцитов.

8. Ультрафиолетовое и рентгеновское облучение.

Неоднородность семейства белковых субъединиц, входящих в NF-κB, обусловливает при его активации реализацию клеточного ответа на сходные антигенные стимулы в виде либо воспаления, либо пролиферации, либо в виде апоптоза, а также определяет специфичность цитокинового ответа клетки (Г.Н.Дранник,1999).

I. Сигнал. Для индукции синтеза цитокинов требуется определенный стимул — сигнал. Этот сигнал должен попасть на специфический участок (рецептор) плазматической мембраны клетки-мишени и быть строго проверен и подтвержден. При тяжелой инфекции (сепсисе) этим сигналом может быть генетически чужеродная субстанция различных микробов. Наиболее изучен процесс взаимодействия эндотоксина грамотрицательных бактерий — липополисахарида, LPS (lipopolysaccharide). Биологическая активность эндотоксина во многом зависит от его липидного компонента (липида А) и концентрации одного из белков сыворотки (липополисахаридсвязывающего белка — LBP — lipopolysaccharide binding protein). LBP синтезируется гепатоцитами и взаимодействует с липидом А, нейтрализуя его биологическую активность. Комплекс LPS + LBP способен реагировать со специфическими рецепторами (CD14) мембран нейтрофилов, макрофагов, связываться растворимыми рецепторами (SCD14) с последующей нейтрализацией этого комплекса липидами высокой плотности плазмы крови (K. Murphy с соавт., 1998). При грамположительной инфекции отмечаются как CD14-зависимые, так и CD14–независимые механизмы передачи клеточных сигналов (A. Cauwels с соавт., 1997).

II. Передача сигнала внутри клетки. Стимуляция клеток развивается посредством активации путей передачи сигнала внутри клетки, что связано с деятельностью протеинкиназ, фосфорилирующих определенные белки (ингибиторы IκB). Этот процесс приводит к (III) диссоциации в цитоплазме комплекса NF-κB + I-κB (ядерный фактор транскрипции + белок-ингибитор) с активацией NF-κB.

Далее происходят (IV) транслокация в ядро клетки свободных димеров NF-κB и (V) транскрипция: активация генов медиаторов с образованием молекул матричной РНК (мРНК). Затем молекулы мРНК транспортируются в цитоплазму клетки, где происходит их (VI) трансляция на рибосомах с последующим (VII) синтезом рибосомами белка / цитокинов и (VIII) секрецией цитокинов клеткой (рис. 4).

Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики.

Тесты, характеризующие степень влияния эндогенной интоксикации на иммунный ответ

Содержание в крови молекул средней массы (МСМ) определяют путем ультрафиолетовой спектрофотометрии биологических жидкостей (кровь, моча) — вещества с молекулярной массой от 1500 до 5000 Д являются универсальными маркерами эндотоксикоза. Природа МСМ неоднородна. Установлено, что большая часть идентифицированных по химическому составу МСМ представляет собой фрагменты эндогенных белков. Косвенным доказательством того, что именно эндогенный протеолиз является важным источником МСМ, может служить то, что внутривенное введение антипротеаз значительно замедляло, но не исключало нарастание концентрации МСМ в крови. Нельзя исключить, что первичным продуктом для образования МСМ служат ацилгидроперекиси и фрагменты поврежденных клеточных мембран (А.Л. Костюченко с соавт., 2000).

Являясь в нормальных условиях естественными биогенными регуляторами, МСМ в повышенных концентрациях обладают широким спектром патологического действия. МСМ ингибируют митохондриальное дыхание, синтез ДНК в альвеолярных макрофагах и лимфоцитах. Некоторые фракции пула МСМ связываются с инсулином. Из-за невозможности инсулина образовывать связь с клеточными рецепторами это приводит к нарушению процессов внутриклеточной утилизации глюкозы. МСМ угнетают синтез гемоглобина, снижают активность лактатдегидрогеназы. МСМ, свободно проникая через ГЭБ, нарушают регуляцию функций головного мозга, оказывая психо- и нейротропный эффект. Высокие концентрации МСМ угнетают сократительную способность миокарда и выделительную функцию первично не скомпрометированных почек (А.Л. Костюченко с соавт., 2000).

При спектрофотометрии максимум поглощения в ультрафиолетовой зоне имеют многие вещества, не относящиеся по молекулярной массе к МСМ: мочевина, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, молочная, пировиноградная и другие метаболические кислоты, нуклеотиды, аминокислоты, жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и их дериваты, продукты ПОЛ и т.д., накапливающиеся при КС в нефизиологических концентрациях.

Согласно данным А.И. Демченко (1981), М.Я. Малаховой (1995–2005), диапазон длины волн 220–255 нм — спектр максимального поглощения неароматических (254 нм) серосодержащих аминокислот (цистина, цистеина, метионина). 250–256 нм — максимум экстинций для пуриновых оснований (аденин, гуанин).

В диапазоне длины волн 238–242 нм регистрируются вещества катаболического происхождения, ксенобиотики, продукты распада клеток, тканей, вещества микробной природы. Диапазон длины волн 238–244 нм — спектр максимального поглощения мочевины, мочевой кислоты, креатинина. Близки к этому максимуму спектры поглощения продуктов деградации альбумина, фибриногена, неэстерифицированных жирных кислот и других веществ.

Появление высоких значений экстинций при длине волн 238, 242, 246 нм всегда свидетельствует о патологических процессах в организме.

Длина волны 258 нм — спектр максимального поглощения АДФ, АМФ, аденина, L-валина, L-фенилаланина. А длина волны 280 нм — спектр максимального поглощения света ароматическими хромофорами — фенолами, тирозином, триптофаном, фенилаланином.

Диагностически более целесообразным следует считать одномоментное определение концентраций МСМ в сыворотке крови, на эритроцитарных мембранах и в моче путем прямой ультрафиолетовой спектрофотометрии при длинах волн 238, 254, 260 и 280 нм с последующим расчетом коэффициента ароматичности, коэффициента распределения и пептидно-нуклеотидного коэффициента, клиренса МСМ [2, 24, 26].

Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве региональной нормы (по данным А.Н. Нестеренко, Е.Д. Якубенко): МСМ-238 нм — 0,806 ± 0,077 Е/мл, референтные величины — 0,56–0,76 Е/мл; МСМ-254 нм — 0,268 ± 0,040 Е/мл, референтные величины — 0,18–0,24 Е/мл; МСМ-260 нм — 0,241 ± 0,039 Е/мл, референтные величины — 0,16–0,28 Е/мл; МСМ-280 нм — 0,348 ± 0,074 Е/мл, референтные величины — 0,18–0,30 Е/мл; коэффициент ароматичности (МСМ-238 нм / МСМ-280 нм) — 2,401 ± 0,454; коэффициент распределения (МСМ-280 нм / МСМ-254 нм) — 1,317 ± 0,307; пептидно-нуклеотидный коэффициент (МСМ-238 нм / МСМ-260 нм) — 3,395 ± 0,399.

Диагностическое значение. По данным А.Л. Костюченко с соавт. (1997–2000), ухудшение состояния пациентов в критических состояниях, связанное со снижением транспорта кислорода в организме, клинические проявления гипоксии, как правило, сочетаются со значительным повышением уровня МСМ в крови. Наибольшие изменения их содержания наблюдаются при СПОН, сочетающей нарушение жизненно важных функций, обеспечивающих транспорт кислорода, биотрансформацию и элиминацию токсинов.

Высокое содержание МСМ в плазме крови более характерно для резорбционно-тканевой, ретенционной и микробной интоксикации на различных этапах развития острого панкреатита, нежели для чисто энзимной интоксикации в самом начале его развития. При деструктивном панкреатите (энзимной интоксикации) уровень МСМ может быть практически нормальным за счет высокой активности панкреатических протеиназ. При шунтовой печеночной коме уровень МСМ всегда низок.

Эффективность проводимой активной детоксикации четко отражается на концентрации МСМ в крови, в то время как динамика обычных маркеров эндотоксикоза (мочевины, креатинина и др.) не всегда соответствует динамике уровня МСМ.

Согласно данным В.В. Чаленко (1991), при патологии в случае прямой стимуляции плазменных систем ограниченного протеолиза преобладает прирост МСМ-280 (спектр поглощения ароматических аминокислот), а при стимуляции ПОЛ и иммуногенеза преобладает прирост МСМ-254 (спектр поглощения неароматических аминокислот).

Согласно Н.А. Пятаеву с соавт. (2002), изменения так называемого коэффициента распределения (МСМ-280 / МСМ-254) являются косвенным признаком динамики соотношения бактериального и продукционного компонента эндотоксикоза.

И.П. Гордеева с соавт. (1986) при хирургическом сепсисе отметили тенденцию к снижению коэффициента распределения до величины 0,1 и ниже. При этом авторы приводят в качестве нормальных референтные величины индекса — 1,3–1,6.

Изучая дисбаланс протеиназно-ингибиторной системы при акушерском сепсисе и септическом шоке, Л.А. Белова с соавт. (2003) отметили:

— повышение пептидно-нуклеотидного коэффициента (МСМ-238 / МСМ-260) в 2 раза у больных акушерским сепсисом (0,902 ± 0,092) против доноров (нормы) — 0,384 ± 0,028;

— повышение коэффициента ароматичности (МСМ-238 / МСМ-280) у больных акушерским сепсисом, септическим шоком до 0,770 ± 0,083 против 0,233 ± 0,029 у родильниц без патологии.

Индекс соотношения содержания абсолютного количества лимфоцитов и молекул средней массы (лимф. абс. / МСМ254) предложен В.П. Шано, А.Н. Нестеренко в 1991 г. (АС SU 1666954 A1, G 01 N 33/53). Значение показателя у здоровых лиц, принятое в качестве региональной нормы, — 4,8 ± 0,6.

Диагностическое значение. По этому показателю можно судить о наличии или отсутствии иммунотоксикоза, то есть о степени влияния нарушений метаболизма на главные клетки иммунной системы — лимфоциты. При увеличении этого показателя в сравнении с данными контроля можно предполагать наличие иммунотоксикоза.

Парамецийный индекс токсичности (ПИТ). Значение показателя у здоровых лиц, принятое в качестве региональной нормы, — 1,20 ± 0,07 (по данным авторов).

Диагностическое значение. Парамецийный индекс токсичности — это интегральный показатель токсических свойств биологических жидкостей (цельной крови, ее сыворотки, плазмы, а также лимфы, мочи). Определяется по парамецийному тесту путем расчета соотношения времени жизни Paramecium Caudatum в контрольном растворе (физиологический раствор) и в исследуемом материале (сыворотка, плазма крови, моча, лимфа). Увеличение индекса токсичности выше 3 свидетельствует о наличии интоксикации. При сепсисе в критическом состоянии индекс токсичности иногда достигает 11.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) был предложен Я.Я. Кальф-Калифом и впервые опубликован в журнале «Врачебное дело» еще до второй мировой войны. Он представляет собой эмпирический интегральный показатель, который отражает соотношение положительных и отрицательных факторов. ЛИИ увеличивается при интоксикациях, сопровождающих инфекционные заболевания, сепсис, химические, термические, механические, радиационные травмы, шоки и т.п.

alt

где С — сегментоядерные нейтрофилы, П — палочкоядерные, Ю — юные, М — миелоциты, Пл — плазматические клетки, Мо — моноциты, Л — лимфоциты, Э – эозинофилы. Безразмерная величина.

Значение показателя у здоровых лиц, принятое в качестве региональной нормы (по данным авторов), — 0,83 ± 0,067.

Диагностическое значение. Нормальное значение ЛИИ близко к единице, повышение до 4–9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндотоксикоза, умеренное повышение ЛИИ до 2–3 говорит либо о стабилизации инфекционного процесса, либо о преимущественном тканевом распаде. Низкий уровень лейкоцитов и высокий ЛИИ — тревожный прогностический признак [12, 19, 22].

Гематологический показатель интоксикации (ГПИ). Несмотря на то что ЛИИ используется и в практической медицине, и при проведении научных исследований уже более 60 лет, он не лишен недостатков: гипертрофировано влияние эозинофилов на величину ЛИИ, не учитывается количество лейкоцитов и др. Неоднократно многими авторами предпринимались попытки оптимизации ЛИИ (В.К. Островский с соавт., 1983–2006; С.Ф. Химич в модификации А.Л. Костюченко, 1997, 2000) [22]. Сотрудниками кафедры инфекционных болезней Гродненского медицинского института С.В. Васильевым и В.И. Комар (1983) разработана модификация ЛИИ — гематологический показатель интоксикации с учетом изменения количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов:

ГПИ = ЛИИ х Кл х Кс,

где Кл — поправочный коэффициент на количество лейкоцитов (табл. 7), Кс — поправочный коэффициент на СОЭ (табл. 8).

Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики.

alt

Значение показателя у здоровых лиц, принятое в качестве региональной нормы (по данным авторов), — 0,23 ± 0,14.

Интерпретация полученных результатов у пациентов в критических состояниях проводится с учетом сроков и кратности обследования, поэтапно.

Вначале оценивают изменения иммунного статуса путем сопоставления иммунологических и биохимических показателей пациента с аналогичными параметрами клинически здоровых лиц. Анализируют связь между изменениями иммунологических, биохимических показателей, маркерами эндотоксикоза и формулируют заключение о наличии лабораторных признаков следующих клинико-иммунологических состояний:

— неспецифического синдрома нарушения иммунной защиты с формированием неадекватного иммунного ответа в условиях эндогенной интоксикации;

— иммунодефицита — состояния недостаточности того или иного звена иммунной защиты с развитием аутоиммунного, инфекционного, аллергического, иммунопролиферативного синдромов;

— иммунодефекта — «срыва» иммунорегуляции, который затрагивает все или несколько звеньев иммунного реагирования и проявляется нарушением сопряженности в деятельности иммунной и монооксигеназной систем;

— иммунопаралича — функциональной несостоятельности моноцитов;

— синдрома системного воспалительного ответа — системной воспалительной реакции на экстремальное воздействие, обусловленной мощной активацией клеток иммунного реагирования, эндотелиоцитов и гуморальных факторов иммунитета [1, 18–20, 37, 38, 40].

Следует учитывать, что сравнение данных обследования пациентов в критических состояниях с показателями клинически здоровых лиц позволяет сделать лишь предварительное (ориентировочное) заключение о характере и степени выраженности иммунных нарушений, так как не учитывает индивидуальные, возрастные особенности иммунного реагирования, сезонные и суточные колебания показателей иммунитета у конкретного пациента.

Именно поэтому необходимо проведение следующего этапа обследования для оценки эффективности / неэффективности терапии путем анализа динамики показателей иммунного статуса пациента — данных предыдущего обследования и полученных данных в сравнении друг с другом и с показателями у клинически здоровых лиц. Сроки выполнения и кратность исследований индивидуальны. Все зависит от тяжести состояния больного, характера лечения.

Использование иммунотропных средств, глюкокортикостероидов, антибиотиков при критических состояниях требует тщательного лабораторного иммунологического контроля. Обязательным является иммунологическое обследование после выхода из критического состояния с целью выработки тактики иммунореабилитации.

Таким образом, оперативно полученная объективная информация о характере нарушений иммунитета у пациентов в критических состояниях позволяет своевременно избрать оптимальную тактику интенсивной терапии, в том числе целенаправленной иммунокоррекции, контролировать эффективность и адекватность проводимого лечения.

 


По материалам: internal

Если вы обнаружили ошибку на этой странице, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Категория: Статьи, Лабораторная диагностика






Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Вопрос:
Решите пример: 2 + 12 (ответ числом)
Ответ:*
Введите код: *
<
  • 0 комментариев
  • 0 публикаций
  • ICQ:
9 июля 2017 21:52

Евгения

Цитата
  • Группа: Гости
  • Регистрация: --
  • Статус:
 
Я сертифицированный врач-иммунолог. Статьи очень интересные и полезны в работе.