» » Кольцевидная гранулема: вопросы диагностики и лечения

Проблемные лекарства

11:32
16.04

Календарь новостей

«    Октябрь 2019    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031 

Обмен ссылками

Спортивная гимнастика для детей
Консультации по психологическим проблемам с детьми и подростками
yourways.ru
Bestmixer
bestmixer
bestmixer.biz
Купить кирпич
Цены на все виды кирпича. Доставка
rus-postavka.ru


Кольцевидная гранулема: вопросы диагностики и лечения

19.04.12, посмотрело: 21443

Кольцевидная гранулема (granuloma anulare, анулярная гранулема) – хронический медленно прогрессирующий, рецидивирующий дерматоз неясной этиологии, характеризующийся появлением кольцевидно расположенных узелков, в зоне которых выявляется деструкция коллагена и гранулематозная воспалительная реакция.

alt

Кольцевидная гранулема на тыльной поверхности кисти.

alt

Множественные очаги кольцевидной гранулемы на тыльной поверхности кисти и пальцев.

alt

Кольцевидная гранулема - гистологическое исследование. Выраженная периваскулярная инфильтрация.

alt

Кольцевидная гранулема - гистологическое исследование. Гистиоцитарная инфильтрация между волокнистых структур дермы.

Типичная локализация кольцевидной гранулёмы

Наиболее частой локализацией высыпаний являются тыльные поверхности кистей, стоп, локтей, коленей.

Субъективные ощущения при кольцевидной гранулёме

Кольцевидная гранулема протекает без субъективных ощущений, медленно развивается и в 50–75% случаев способна самостоятельно регрессировать.

Эпидемиология кольцевидной гранулёмы

Кольцевидная гранулема встречается в любом возрасте, однако дебютирует, как правило, в молодом возрасте (примерно 70% заболевших моложе 30 лет, а 40% – 15 лет).

Отмечено, что женщины болеют в 2 раза чаще.

Продолжительность течения кольцевидной гранулёмы

Очаги высыпаний могут персистировать годами, после чего у 50–75% больных самостоятельно регрессируют.

У некоторых пациентов кольцевидная гранулема принимает рецидивирующий характер .[1, 2]

Этиология кольцевидной гранулёмы

Причины возникновения кольцевидной гранулёмы не известны.

Определенная роль в возникновении кольцевидной гранулёмы отводится хроническим инфекциям, саркоидозу, ревматизму, туберкулезу. Гранулематозный процесс рассматривается в данном случае не как действие специфического возбудителя, а как результат измененной реактивности ткани. Большое значение придается аллергическим реакциям.

Первоначально заболевание развивается по типу феномена Артюсcа, а в дальнейшем большее значение приобретают реакции гиперчувствительности замедленного типа. Кроме того, наблюдаются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, проявляющиеся в отложении IgM-, IgG- и C3-фракции комплемента в стенках мелких сосудов дермы. Иногда при обследовании больных кольцевидной гранулёмой выявляется ревматоидный фактор, антитела к ДНК, что косвенно подтверждает связь кольцевидной гранулёмы с заболеваниями соединительной ткани [3, 4].

Имеются противоречивые данные об ассоциации эндокринопатий и кольцевидной гранулёмы, в частности с нарушениями углеводного обмена. При этом развивается "гипергликемия кожи", которая в свою очередь является причиной характерных микро- и макроангиопатий. Эти изменения в дальнейшем приводят к метаболическим поражениям коллагена, обусловливающим развитие перифокальной воспалительной реакции [4]. Установлена связь между диссеминированной формой кольцевидной гранулёмы и сахарным диабетом, однако четкой корреляция не выявлено [2].

Классификация кольцевидной гранулёмы:

  • Типичная форма кольцевидной гранулёмы:
    • ограниченная.
  • Атипичные формы кольцевидной гранулёмы :
    • папулезная (папулы располагаются изолированно),
    • глубокая (подкожное расположение узелков),
    • диссеминированная,
    • перфорирующая (оставляющая рубчики) [1,7],
    • эритематозная [3],
    • лихеноидная.   

Клиническая картина кольцевидной гранулёмы

Заболевание начинается с появления плотных, гладких, блестящих папул красно-розового, фиолетового или телесного цвета без субъективных ощущений. В течение нескольких месяцев папулы образуют кольцевидную бляшку, диаметр которой медленно увеличивается и достигает 0,5–10 см; в центральной ее части кожа становится нормального цвета или слегка синюшная.

Высыпания возникают не одновременно, в связи с чем может наблюдаться эволюционный полиморфизм. Изъязвление высыпаний наблюдается крайне редко.

Типичная локализация кожных высыпаний при кольцевидной гранулёме

Типичной локализацией бляшек является кожа тыльных поверхностей кистей, стоп, локтей, коленей, реже высыпания располагаются на шее, предплечьях, ягодицах.

У детей чаще высыпания возникают в области суставов стоп.

У пожилых людей или при сопутствующем сахарном диабете возможны диссеминированные формы кольцевидной гранулёмы с локализацией высыпаний на туловище и конечностях, получивших название “гранулемааннуляреподобный” липоидный некробиоз [2].

Дифференциальный диагноз кольцевидной гранулёмы проводят с липоидным некробиозом, дерматофитиями, ревматоидными узелками, мелкоузелковым саркоидозом, красным плоским лишаем, туберкулоидным типом лепры, кольцевидной центробежной эритемой Дарье, нуммулярной экземой [1–3] .   

Таблица дифференциального диагноза кольцевидной гранулемы

Нозология

Течение

Преимущественная локализация

Субъективные ощущения

Системность процесса

Характерные клинические признаки

Кольцевидная гранулема

Длительное рецидиви- рующее

Тыльная сторона кистей, стоп, область суставов

Связь с нарушением углеводного обмена

Узелки плотной консистенции, полушаровидной формы, округлых очертаний с гладкой блестящей поверхностью красно-розового цвета, образующих кольцевидную бляшку со слегка атрофичным центром

Липоидный некробиоз

Хроническое

Тыльная поверхность голеней

Отсутствуют. При изъязвлении болезненность

Связь с нарушением углеводного обмена

Красно-синюшно-коричневые узелки, склеродермоподобные бляшки желтоватого цвета с незначительным западением и дальнейшей атрофией в центре

Дерматофитии

Острое

Любая

Зуд, жжение

Слегка отечные, округлые очаги с резкими границами и фестончатыми контурами. Краевая зона очага красного цвета, покрытая узелками, корочками. Центральная часть гладкая, нормального цвета

Ревматоидные узелки

Хроническое

Область крупных суставов, разгибательная поверхность предплечий

Костно-суставные деформации

Плотные подкожные образования от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров склонные к периферическому росту и группировке, с неизмененной кожей

Саркоидоз

Длительное

Лицо

Поражение легких, лимфаденопатия средостения, костей, печени

Узелки округлых очертаний, полушаровидной формы, синюшно-бурого цвета.
При диаскопии – феномен запыленности

Красный плоский лишай

Длительное, рецидивирующее

Предплечья, голени, половые органы, слизистые оболочки

Интенсивный зуд

Полигональные, плоские, блестящие папулы красно-фиолетового цвета с пупковидным вдавлением в центре

Эритема Дарье

Хроническое

Любая

Островоспалительное пятно с эксцентрическим ростом, быстро превращающееся в кольцевидное образование с приподнятым шнуровидным краем, фестончатыми краями и бледно-розовым центром

Туберкулоидный тип лепры

Хроническое

Любая

Расстройство чувствительности и потоотделения в очаге поражения, утолщение и болезненность при пальпации нервных стволов

Бугорки лилового цвета, склонные к периферическому росту и слиянию с образованием кольцевидных очагов с приподнятым краем и западающим светлым центром

Нумулярная экзема

Хроническое

Голени (у пожилых мужчин), туловище, кисти и пальцы (у молодых женщин)

Зуд, жжение, мокнутие

Округлые очаги красного цвета с четкими границами с полиморфными высыпаниями на поверхности (папулы, везикулы, чешуйки, корочки)

Бугорковый сифилид

Длительное рецидивирующее

Кожа лица (нос, лоб), разгибательная поверхность конечностей, спины, слизистые оболочки

Поражение нервной системы, внутренних органов, костные деформации

Бугорки с четкими границами, округлых очертаний, плотной консистенции, темно-красного или бурого цвета, часто изъязвляющихся с формированием фокусных мозаичных рубцов. Положительные серологические реакции

Лабораторная диагностика кольцевидной гранулёмы

Клиническая картина заболевания достаточно характерна и обычно не требует проведения дополнительных методов обследования, однако в сомнительных случаях необходимо гистологическое исследование биоптата кожи. При этом визуализируются очаги некробиоза соединительной ткани, с отложением муцина, окруженные частоколом гистиоцитов, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток. В верхнем и среднем слоях дермы – хронические периваскулярные инфильтраты и гранулематозное воспаление [3, 5, 6]

Лечение кольцевидной гранулёмы

При необходимости проводят коррекцию углеводного обмена, лечение сопутствующей патологии (очагов хронической инфекции, туберкулеза, сахарного диабета).

Системно назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию; витамины группы В; ретинол, токоферола ацетат; аскорбиновую кислоту; эргокальциферол; препараты железа [3, 4].

Отмечены хорошие результаты при обкалывании очагов поражения триамценолоном ацетонида в дозе 2,5–5 мг/мл. Данная методика вызывает длительные периоды ремиссии. Имеются сообщения о положительной реакции кольцевидной гранулёмы на дапсон в дозе 100–200 мг/сут, изотретиноин, гидроксихлорохин и ниацинамид в дозе 1,5 г/сут [2].

Местно применяют топические стероиды высокой степени активности, ежедневно с 2–3-недельными перерывами, слабой и средней силы под окклюзионную повязку.

Очаги поражения орошают хлорэтилом до получения стойкого "инея" 1 раз в 7–10 дней, на каждый очаг по 3–5 процедур. Используют также жидкий азот, снег угольной кислоты [4, 7].

При распространенных формах дерматоза возможно применение ПУВА-терапии [5].

При ограниченных очагах кольцевидной гранулёмы хорошие результаты получены от применения фонофореза 2,5%, гидрокортизоновой мази с ихтиолом, а также сочетания физиотерапевтических методик: локальной вакуумной декомпрессии и фонофореза, локальной вакуумной декомпрессии и системной энзимотерапии. Показано, что данная комбинация нормализует показатели иммунологической реактивности организма (по клеточным и гуморальным звеньям), снижает концентрацию патогенных циркулирующих иммунных комплексов, блокирует образование антител к ДНК, С-реактивного белка, ревматоидного фактора [4].

Приводятся сведения о возможности регресса ограниченного очага кольцевидной гранулёмы после насечки на нем или биопсии [7]. 

Литература

1. Фицпатрик Т., Джонсон Р. Дерматология. Атлас-справочник. М., 1999.
2. Томас Т. Хебиф. Кожные болезни: Диагностика и лечение. М., 2006.
3. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни: Справочник. М.: Медицина, 1997.
4. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней: Руководство для врачей: В 2 т. М.: ООО ''Медицинское информационное агентство''. 2006; 2: 166–8.
5. Histopatology of the scin. Schamburg-Lever, Candula, 1983; p. 236–43.
6. Скрипкина Ю.К., Мордовцева В.Н. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1999.
7. Молочков В.А., Шабалин В.Н. Руководства по геронтологической дерматологии. М.: МОНИКИ, 2005.


По материалам: dermatolog

Если вы обнаружили ошибку на этой странице, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Категория: Статьи, Дерматология






Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Вопрос:
Решите пример: 8 + 11 (ответ числом)
Ответ:*
Введите код: *