» » Урогенитальная хламидийная инфекция: переоценка данных и гипотезы


Календарь новостей

«    Ноябрь 2018    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 1234
567891011
12131415161718
19202122232425
2627282930 

Обмен ссылками



Урогенитальная хламидийная инфекция: переоценка данных и гипотезы

23.09.11, посмотрело: 7389

Р.С. Мортон, Дж.Р. Кингхорн

Genitourinary Chlamydial Infection: a Reappraisal and Hypothesis

R.S. Morton, G.R. Kinghorn
Honorary Lecturer in History of Medicine, Sheffield University; Retired Genitourinary Physician. Department of Genitourinary Medicine, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield S10 2JF, UK.

Int J STD AIDS 1999; 10: 765-775

"Описательная медицина не противоречит доказательной медицине, а скорее служит существенным дополнением последней."


Ричард Смит, редактор Британского медицинского журнала (BMJ), 2 января 1999 г.

 

Наше понимание особенностей урогенитальной хламидийной инфекции и связанных с ней заболеваний остается весьма ограниченным. Предполагается, что действие защитных механизмов макроорганизма и/или применение считающихся адекватными методов лечения приводит к возникновению у некоторых пациентов латентной инфекции. Однако среди исследователей не существует единого мнения о природе латентной инфекции. Кроме того, несмотря на многолетние усилия ученых, с помощью микробиологических исследований не удается объяснить сходные или идентичные симптомы и признаки заболевания, которые наблюдаются у многих пациентов, преимущественно мужчин. На фоне зашедших в тупик клинических исследований в последнее время растет интерес к иммунобиологии и иммунопатологии хламидийной инфекции. Очевидно, пришло время переоценки некоторых клинических и лабораторных данных. А вторы предлагают для обсуждения свою гипотезу и основанные на ней предложения относительно дальнейших научных исследований.

Введение

В 1950 г. Harkness, анализируя мазки из уретры мужчин с негонококковым уретритом (НГУ), впервые обнаружил в составе эпителиальных клеток специфические "включения" [1]*. Исследователь предположил, что эти образования являются "крупными вирусами", которые уже были найдены у больных венерической лимфогранулемой (ВЛГ) и пситтакозом. Вскоре аналогичные включения предстояло обнаружить и у пациентов с трахомой. "Крупные вирусы" в конце концов получили название хламидий.

В 1964 г. группа Dunlop'a из Лондона выявила роль Chlamydia trachomatis в развитии урогенитальных инфекций [2]. С тех пор микробиологические исследования шли в двух основных направлениях. Во-первых, разрабатывались методы выделения хламидий, определения их сероваров, а также идентификации различных форм микроорганизмов, включая промежуточные тельца, и определения антигенного состава. Методы культуральной диагностики в рутинной клинической практике были вытеснены методами иммуноферментного анализа (ИФА) и микроскопического определения хламидий с использованием моноклональных антител. Позднее в качестве нового "золотого стандарта" начали применять такие чувствительные методы молекулярной диагностики, как полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР) [3] и транскрипционная амплификация (ТА) [4]. Высокий качественный уровень современных диагностических методик позволяет использовать для анализа мочу и образцы из влагалища, полученные с помощью тампонов самими пациентами.

Второе направление исследований состояло в поисках другого этиологического агента. Такие попытки были поддержаны в сделанном в 1978 г. сообщении ВОЗ [5]. Однако, несмотря на многолетние исследования, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium были обнаружены лишь у небольшой части пациентов с НГУ. Во многих других случаях причина заболевания оставалась неизвестной, что усугубляло ощущение некоего тупика.

В 1993 г. в печати появилась работа, в которой были перечислены многие вопросы без ответов и предположительные задачи исследователей [6]. Вслед за этим в статьях, опубликованных в 1994 г. в США [7] и в 1995 г. в Великобритании [8], были представлены современные данные об иммунобиологии и иммунопатологии хламидийной инфекции. Выводы из всех трех статей, возможно, были наилучшим образом сформулированы Beaty и соавт. [7]. Эти авторы писали: "Компоненты иммунной системы, гормоны и другие инфекционные микроорганизмы могут поодиночке или совместно влиять на взаимодействие хламидий с клеткой-хозяином, приводя к возникновению персистирующей (латентной) хламидийной инфекции. Персистенция хламидий нуждается в дополнительном изучении." Мы в своем обзоре попытаемся сделать это.

Начнем с самого начала

В последнее время при рутинном скрининге или обследовании половых партнеров все чаще обнаруживают хламидий у лиц без каких-либо симптомов или признаков урогенитальной инфекции. Такое состояние носительства в большей степени характерно для мужчин. Однако при постановке диагноза носительство не классифицируется как заболевание. Некоторая роль врожденных иммунных реакций в элиминации инфекции и состояния носительства подтверждается тем, что в более старших возрастных группах доля лиц, инфицированных хламидиями, снижается. При исследовании 1042 женщин было показано, что доля инфицированных С. trachomatis в группе лиц 15-19 лет составляет 21,1%, а в группе лиц 30-39 лет-2,8% [9].

Что представляют собой врожденные иммунные реакции при урогенитальной инфекции, вызванной С. trachomatis? В опытах с культурой клеток McCoy продемонстрирована противохламидийная активность влагалищного секрета. Иммунный ответ на хламидийную инфекцию может варьировать в зависимости от фазы менструального цикла и применения оральных контрацептивов. Палочки Дедерлейна, присутствующие во влагалище продуцируют молочную кислоту или перекись водорода. Слизь также может участвовать в иммунных реакциях. При повышении рН мочи можно обнаружить фосфатные "ингибиторы" хламидий. При изучении находящейся в половых путях Clostridium difficile обнаружено, что этот микроорганизм секретирует креозол-подобное вещество [10]. Азотная кислота, которую выделяют инфицированные клетки эпителия, подавляет внутриклеточное размножение хламидий [11]. Недавно было показано, что жирные кислоты и моноглицериды, некоторые из которых содержатся в грудном молоке, также обладают противохламидийной активностью и разрушают клеточные мембраны элементарных телец (ЭТ) [12].

При хламидийном носительстве у мужчин количество лейкоцитов в мазках из уретры не выходит за пределы нормы. В то же время мы не знаем, сопровождается ли это состояние какими-либо качественными изменениями в составе лейкоцитов. Относительный вклад клеточного и гуморального звеньев иммунитета в возникновение состояния носительства не определен. Неизвестно также, насколько часто носительство хламидий переходит в клинически выраженную форму заболевания.

Определение типов хламидий, вызывающих возникновение носительства и так называемых первичных симптоматических инфекций, могло бы помочь клиницистам отличать рецидив от реинфекции.

Так называемые первичные инфекции

Клинические проявления так называемых первичных атак НГУ у мужчин варьируют от обильных гнойных выделений из уретры до всего лишь повышенного уровня лейкоцитов в уретральных мазках. У женщин состоянием, соответствующим НГУ у мужчин, является эндоцервицит с тем или иным количеством слизисто-гнойных выделений. У некоторых женщин развивается уретрит или носительство хламидий в уретре. В некоторых случаях, как у мужчин, так и у женщин может регистрироваться проктит. Первичная инфекция у женщин чаще, чем у мужчин, протекает бессимптомно. Перечисленные заболевания у мужчин и женщин обычно обозначают термином "неосложненная инфекция", хотя при этом не указывается, какие именно осложнения и каким образом удалось исключить. Например, следует ли считать осложнением поражение заднего отдела уретры у мужчин? Перед постановкой диагноза хламидийной инфекции необходимо на основании клинических и лабораторных данных исключить инфекции, вызванные Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis, а также бактериальный цистит. В 70% случаев первичной инфекции, вызванной С. trachomatis, удается получить лабораторное подтверждение диагноза. Если не лечить лабораторно подтвержденный уретрит, то через 45 дней в выделениях из уретры 32% пациентов уже не удается определить С trachomatis [13].

Патогенез хламидийной инфекции

Патогенез ранней стадии хламидийной инфекции обусловлен инфицированием клеток поверхностного слоя эпителия (рис. 1). Хламидий связываются с клеточными рецепторами и проникают в клетку путем эндоцитоза. Внутри клетки хламидий находятся в эндосомах. Эндосомы сливаются с образованием цитоплазматической вакуоли. Присутствующие в вакуоли хламидий защищены от действия ферментов лизосом. ЭТ используют клеточный материал и превращаются в ретикулярные тельца (РТ). Бинарное деление РТ, их созревание и обратная трансформация в ЭТ в конечном счете приводят к гибели эпителиальной клетки. Цикл развития медленно размножающихся генитальных сероваров D-K С. trachomatis занимает 48-72 часа.

 

Урогенитальная хламидийная инфекция: переоценка данных и гипотезы

 

Гибнущие эпителиальные клетки выделяют цитокины, что приводит к усилению кровотока, повышению проницаемости базальных мембан и миграции клеток лимфатических узлов. Последние проникают в ткани за счет диапедеза из венул. В таблице 1 представлены соотношения различных популяций лейкоцитов в выделениях из уретры мужчин с НГУ [15].

 

Таблица 1
Доля различных клеток воспаления в выоелениях из уретры у мужчин с первичным негонококковым уретритом (НГУ), предположительной реинфекцией и рецидивами в отсутствие известных повторных половых контактов с инфицированным партнером
Клетки
Первичный НГУ (n=18)
"Реинфекция" (n=19)
Другие рецидивы (n=19)
Макрофаги
8,5 (5,4)*
2,0(1,5)
1,3 (1,7)
Лимфоциты
2,6 (2,6)
1,6 (1,8)
1,6(1,3)
Полиморфно-ядерные лейкоциты
8,9 (7,0)
96,3 (2,3)
97,2 (2,23)
*Р<0.01 в сравнении с двумя другими группами. Приведены средние значения, полученные при исследовании мазков, окрашенных по Мэй~Грюнвальд-Гимза и Папаниколау (Shahmanesh, 1989 [14])

 

В то же время хламидий могут перемещаться по лимфатическим сосудам в ближайшие лимфатические узлы. При поражении эпителия ладьевидной ямки и наружного отверстия мочеиспускательного канала у больных может пальпироваться увеличенный паховый лимфатический узел. Культуральные исследования пунктатов увеличенных лимфатических узлов, проведенные одним из авторов данной статьи (G.R. Kinghorn), обнаружили присутствие С trachomatis, В дальнейшем следует провести детальное гистологическое исследование ткани таких лимфатических узлов.

Некоторые ЭТ, высобождающиеся при гибели эпителиальных клеток, полностью поглощаются нейтрофилами. Происходит активация Т-лимфоцитов, осуществляющих ряд защитных функций, включающих фагоцитоз и продукцию γ-интерферона (γ-Иф). Исследования, проведенные на мышах, показали, что выздоровление от хламидийной инфекции связано с продукцией γ-Иф цитотоксическими CD8+ Т-лимфоцитами [16]. γ-Иф также повышает эффективность фагоцитоза хламидий другими клетками, в особенности моноцитами и макрофагами. В то же время не совсем ясно, какую роль играют моноциты и макрофаги в завершенном фагоцитозе и полном уничтожении хламидий. γ-Иф может также участвовать в развитии персистирующей хламидийной инфекции. Лабораторные эксперименты показывают, что изменения в концентрации у-Иф ведут либо к персистенции, либо к реактивации С. trachomatis в культуре клеток [32].

Кроме первичного клеточного ответа удается зарегистрировать разнообразные варианты молекулярного и гуморального иммунного ответа на хламидийную инфекцию. Антигены хламидий могут участвовать в процессинге главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса 1, что ведет к активации CD8+ Т-лимфоцитов. Основной белок наружной мембраны (МОМР) С. trachomatis служит мишенью как для не играющих существенной роли нейтрализующих антител, так и для защитных реакций Т-клеток. В так называемых "непрофессиональных фагоцитах" не происходит экспрессии молекул МНС класса 2, а следовательно, инфицированные клетки остаются нераспознанными CD4+ Т-лимфоцитами. Тем не менее, интерлейкин-4 (ИЛ-4), продуцируемый Т-лимфоцитами, активирует макрофаги и повышает их антибактериальную активность. Такой ТН1 клеточный иммунный ответ характерен для поздних стадий хламидийной инфекции.

Инфицирование клеток эпителия хламидиями сопровождается повышением уровня экспрессии и выделением таких цитокинов воспаления, как ИЛ-8, связанный с процессом роста белок GRO, гранулоцит/макрофагколониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и ИЛ-6. В отличие от быстрой индукции цитокинов, наблюдающейся при инфекциях, вызванных внеклеточными бактериями, появление цитокинов при хламидийной инфекции регистрируется только через 20-24 часалосле заражения. Цитокины определяются на протяжении всего жизненного цикла хламидий. Необходимым условием для реализации иммунного ответа с образованием цитокинов является синтез бактериальных белков. Липополисахарид (ЛПС), ассоциированный с мембраной хламидий, индуцирует продукцию ИЛ-1 моноцитами и макрофагами, что, в свою очередь, стимулирует выработку фактора некроза опухолей (ФНО), потенциального инициатора воспалительного процесса. Лизис эпителиальных клеток в присутствии ИЛ-1 приводит к дополнительной выработке цитокинов соседними неинфицированными клетками. Эти цитокины могут выступать в роли хемоаттрактантов и активаторов нейтрофилов, моноцитов и Т-лимфоцитов. Нейтрофилы способны уничтожать хламидий при слиянии внутриклеточных ЭТ с лизосомами. Другие цитокины вызывают плейотропный эффект, включающий появление молекул адгезинов на поверхности клеток эндотелия, секрецию цитокинов макрофагами, а также секрецию белков острой фазы клетками эпителия и макрофагами. В то же время, поскольку начальные стадии хламидийной инфекции обычно протекают бессимптомно, а события, предшествующие лизису клеток, развиваются относительно медленно, клинические проявления воспалительной реакции, как правило, минимальны.

Исследования, проведенные у пациентов с трахомой, показывают, что способность организма элиминировать хламидий может зависеть от бактериальной нагрузки и длительности заболевания [17]. У больных с персистирующей трахомой отмечаются сниженные и неадекватные Т-клеточные иммунные ответы. В то же время гуморальный иммунный ответ на инфекцию у этих лиц может быть столь же выраженным, как у выздоровевших пациентов. Неизвестно, происходит ли нечто подобное при генитальной хламидийной инфекции. Необходимо дальнейшее изучение динамики клеточного иммунного ответа. Предстоит также объяснить тот факт, что клеточные иммунные реакции продолжают определяться и после кажущегося исчезновения хламидий.

Лечение ранней неосложненной инфекции

В 50-х гг. мысль о том, что НГУ вызывается "крупным вирусом", была подтверждена тем, что состояние больных улучшалось при использовании различных антибактериальных препаратов. Аналогичный эффект был получен при лечении пациентов с ВЛГ, пситтакозом и трахомой, а также в опытах на мышах с перитонитом, вызванным возбудителями трех перечисленных инфекций. Наиболее эффективным оказалось лечение тетрациклином. Однако как клинические, так и лабораторные исследования показали, что применение именно этого антибиотика чаще всего приводит к возникновению рецидивов заболевания [18-20]. В настоящее время известно, что тетрациклин обладает не только антибактериальными, но и иммуносупрессивными свойствами. Эффективность других антибиотиков оценивали, определяя частоту возникновения рецидивов на протяжении 3 месяцев контрольного наблюдения. Оказалось, что сравнительная эффективность различных антибиотиков при лечении людей, а также экспериментально инфицированных мышей была сходной [18,19]. С 60-х гг. стало популярным назначение 7-дневных курсов лечения тетрациклинами в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами. В последнее время однократный пероральный прием азитромицина все чаще используется при лечении носителей, а также лиц с "неосложненной" ранней, клинически выраженной инфекцией, независимо от результатов лабораторного определения хламидий.

На рис. 1 обозначена фаза жизненного цикла хламидий (Т), во время которой бактерии оказываются чувствительными к действию тетрациклинов и азитромицина. Пенициллин, воздействующий на жизненный цикл хламидий в фазе Р, препятствует превращению РТ в ЭТ, а также вызывает образование аномальных включений с последующей продукцией белков теплового шока (HSP60). Эти белки, в свою очередь, активируют дендритные клетки и вызывают иммунологический ответ. Лечение больных пенициллином не только менее эффективно, но и чаще приводит к развитию синдрома Рейтера [21,22]. Этот феномен, по-видимому, лучше всего можно объяснить, используя "модель опасности", предложенную Matzinger. Согласно теории этого автора, инфицированные клетки, погибая "неестественным" образом, могут выделять определенные опасные вещества, которые вызывают повреждения ткани и тем самым способствуют возникновению иммунного ответа [23,24].

Продолжительность внутриклеточного существования хламидий составляет около 72 часов. Интересно было бы определить, какая доля хламидий погибает внутриклеточно под действием проникающих в клетки антибиотиков, и какая - вне клетки под действием антибактериальных сывороточных факторов. В какой мере выбранное для лечения соотношение "время/доза" соответствует характеристикам внутриклеточного жизненного цикла? Примечательно, что хламидии завершают свой жизненный цикл, находясь в составе вакуоли инфицированной эпителиальной клетки и оставаясь, по-видимому, недоступными для воздействия большинства клеточных и молекулярных механизмов защиты. Неизвестно, способны ли антибиотики проникать внутрь вакуолей. Это представляется маловероятным. Скорее всего, антибиотики начинают действовать в момент естественной гибели клеток.

В одном из исследований проводили сравнительное определение внеклеточной и внутриклеточной концентрации 14 антибиотиков, используя модель макрофагов [25]. Способность антибиотиков проникать внутрь клеток варьировала в широких пределах и была наименьшей для пенициллина и наибольшей для эритромицина и клиндамицина. Известно, что некоторые патогенные микроорганизмы, например, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, ВИЧ, листерии и сальмонеллы, способны существовать внутри макрофагов. Применение практически всех известных антибиотиков не позволяет получить внутриклеточную концентрацию препарата, способную нарушить этот симбиоз. Исключение из этого правила составляет только обладающий повышенной жирорастворимостью рифампицин, концентрация которого в интраальвеолярных макрофагах в 2 раза превышает внеклеточную концентрацию. Препарат активно воздействует на содержащиеся в интраальвеолярных макрофагах Mycobacterium tuberculosis. Имеются также данные о том, что спектр чувствительности к противомикробным препаратам штаммов Chlamydia pneumoniae, выделенных от пациентов с острыми респираторными инфекциями и из коронарных артерий больных атеросклерозом, практически идентичен. Наибольшей активностью в отношении этих штаммов обладали макролиды и рифампицин [26].

Необходимо провести специальные исследования для того, чтобы определить, способны ли антибиотики, проникающие внутрь клеток, уничтожать хламидий, или их бактерицидная активность направлена на ЭТ, высвобождающиеся при естественной гибели инфицированных клеток. Такие фармакокинетические исследования, возможно, помогут разгадать загадку латентной инфекции, требующей применения более интенсивного и длительного лечения. Нет сомнений в том, что азитромицин и рокситромицин проникают в клетки, в особенности в макрофаги, и накапливаются здесь в высоких концентрациях. Однако до сих пор не имеется доказательств того, что эти препараты обладают более высокой внутриклеточной активностью по отношению к хламидиям, чем другие антибиотики или факторы иммунной защиты.

Определение излеченности

Вплоть до текущего десятилетия НГУ и его аналог, эндоцервицит, считали излеченными, если на протяжении 3 месяцев после окончания лечения не отмечалось никаких симптомов и признаков заболевания. Контрольные лабораторные исследования проводились лишь в редких случаях. В последнее время медики начали проводить лабораторные исследования пациентов через 4 недели после окончания лечения. Получение отрицательных результатов позволяет сделать вывод об уничтожении очагов хламидийной инфекции. Однако в то время, как этот вывод может быть справедливым в случаях носительства, весь опыт многолетних попыток лечения пациентов с ранней клинически выраженной инфекцией позволяет усомниться в возможности безоговорочной победы. Такие разные клинические проявления хламидийной инфекции, как носительство и заболевание, требуют проведения более тщательного, дифференцированного, сравнительного исследования.

Рецидивы

Уже давно известно, что при всех формах хламидийной инфекции у людей и лабораторных животных часто отмечаются рецидивы заболевания. Рецидивы ВЛГ сопровождаются выделением сероваров LI, L2 или L3 С. trachomatis и повышением титра специфических антител в реакции связывания комплемента. В то же время серовары А, В, В1 и С редко выделяют при рецидивах трахомы в отличие от случаев персистирующей инфекции. В проведенном недавно исследовании 19 из 24 эпизодов хламидийной пнемонии были признаны рецидивами заболевания [27]. Нередки случаи выделения хламидий от людей и птиц, которые по клиническим признакам были признаны излеченными от пситтакоза.

Объединенная группа шведских и британских ученых исследовала роль субпопуляций В-лимфоцитов в возникновении иммунного ответа на хламидийные антигены. Было показано, что самки мышей, дефектные по В-клеткам, способны выздоравливать от первичной хламидийной инфекции столь же быстро (или быстрее), как мыши дикого типа. В обеих группах мышей были зарегистрированы защитные тшунные реакции. Однако высокие титры специфических противохламидийных антител были обнаружены в секретах слизистых и сыворотке крови только у мышей дикого типа. Авторы сделали вывод, что критическую роль в иммунной защите от хламидийной инфекции играют клеточные факторы, втом числе CD4+ Т-лимфоциты и Т1-хелперы. Контрольное исследование подтвердило необходимость участия в защитных реакциях Т1-хелперов, продуцирующиху-Иф. Однако оставался без ответа запрос: "Справедливо ли это в отношении хламидийной инфекции у человека?". Попытка ответить на этот вопрос была предпринята при исследовании 94 жителей Гамбии, больных трахомой. В исследованиях секреции В-клетками антител против МОМР и HPS60 с помощью модифицированного метода ИФА у лиц с тяжелым течением заболевания было обнаружено снижение уровня специфических противохламидийных IgA антител, что, возможно, играло роль в постоянном повреждении ткани и образовании рубцов.

Согласно данным, полученным в 50-80-х гг. при проведении 3-месячных клинических исследований, частота рецидивов НГУ у пролеченных мужчин превышала 15%. Наблюдение в течение года позволило выявить рецидивы НГУ у 45 из 221 (20%) пациентов [28]. При трехлетнем наблюдении за женщинами, получившими лечение от хламидийной инфекции, рецидивы заболевания были зарегистрированы в 38% случаев [29]. Неудивительно, что один из клиницистов, на протяжении 5 лет осуществлявший последующее наблюдение за пролеченными пациентами, заявил: "Лечение помогает, но не слишком" (Fowler, персональное сообщение).

В последнее десятилетие контроль излеченности после однократного приема азитромицина осуществляли с помощью методов лабораторной диагностики хламидийной инфекции через 4 недели после окончания лечения. В одном из исследований С. trachomatis была обнаружена методом ПЦР в образцах, полученных от 5 из 98 (5,1%) и 4 из 98 (4,1%) женщин через 4 недели после однократного приема азитромицина и 7-дневного курса лечения тетрациклином соответственно [30]. Для всех неизлеченных женщин были определены поведенческие факторы риска, что подтверждало возможность реинфекции. Только в одном из исследований авторы осуществляли 3-месячное клиническое наблюдение за мужчинами с НГУ после однократного приема азитромицина. Частота рецидивов составила 12% [31].

Лабораторные эксперименты показывают, что изменения в концентрации у-Иф могут приводить к персистенции и/или реактивации хламидий в клеточных культурах [32].

Попытки снизить частоту рецидивов у пациентов с хламидийной инфекцией не всегда оказывались успешными. Так, рецидивы ВЛГ и трахомы отмечались даже после повторных и усиленных курсов лечения. С другой стороны, трехмесячное контрольное исследование, проведенное после применения тетрациклина для лечения пациентов с НГУ, показало, что увеличение продолжительности курса с 1 до 3 недель в 2 раза снижало частоту рецидивов [33]. Hurst и соавт. в течение 200 последовательных дней проводили лечение мышей после внутрибрюшинного заражения сероварами хламидий, вызывающими ВЛГ, пситтакоз и трахому. Рецидивы заболеваний не регистрировались, однако при посмертном вскрытии в селезенке и печени животных были обнаружены хламидий [19,20,34]. Неудивительно, что некоторые клиницисты полагают, будто так называемое "адекватное" лечение не приводит к полному удалению хламидий из организма человека. Такое явление хорошо изучено на примере "адекватного" лечения раннего сифилиса, после которого из лимфатических узлов пациентов удается выделить Treponema pallidum.

Новые данные в этой области, возможно, будут получены при использовании для контроля излеченности новых молекулярно-биологических методов исследования. Уже имеются результаты предварительного исследования, в котором методом амплификации нуклеиновых кислот определяли хламидийную рибосомальную РНК 16S в цервикальных мазках и образцах мочи [35].

Природа рецидивов

Предположение о том, что под маской рецидива может скрываться реинфекция, серьезно обсуждалось только в отношении урогенитальной хламидийной инфекции. Ряд клинических наблюдений свидетельствует о том, что повторные эпизоды НГУ чаще всего являются истинными рецидивами. Во-первых, это подтверждается различиями в сексуальном анамнезе мужчин с рецидивами гонореи и рецидивами НГУ [36]. Во-вторых, имеются данные о возможности предотвращения рецидивов заболеваний у животных и человека, как описано выше. В-третьих, в 4 из 6 исследований было показано, что лечение половых партнеров не влияет на частоту рецидивов НГУ у мужчин [37-42].

Постоянно выявляемая поразительная особенность рецидивов НГУ состоит в том, что, по сравнению с первичным эпизодом заболевания, частота лабораторного обнаружения С. trachomatis снижается в 2 раза. Так, если у пациентов с первой атакой НГУ положительные результаты лабораторного исследования регистрировали в среднем в 70% случаев, то при рецидивах - в 35% случаев. В 1966 г. Shahmanesh и соавт. провели сравнительное определение количества лимфоцитов в образцах, полученных от пациентов с первой и повторными атаками НГУ. Самый низкий уровнь лимфоцитов был отмечен в образцах, полученных от пациентов с рецидивом НГУ, при котором не удавалось обнаружить С. trachomatis. Полученные данные были подтверждены при определении общего количества лейкоцитов в первой порции мочи (см. также табл. 1). Авторы сделали вывод о возможной нехламидийной этиологии повторных эпизодов НГУ.

Можно ли предложить другое объяснение описанного феномена? Иммунологи считают общеизвестным фактом, что вторичный иммунный ответ, возникающий при реинфекции тем же агентом, характеризуется большей интенсивностью и, следовательно, позволяет организму эффективнее бороться с возбудителем, чем при первичной инфекции. Реинфекция или реактивация инфекционного агента отличаются от первичной инфекции более высокой скоростью и более высоким уровнем инфильтрации пораженной ткани Т-лимфоцитами.

Первичный иммунный ответ включает появление клеток памяти, а также Т-хелперов и естественных киллеров. Нельзя ли предположить, что сниженное количество лимфоцитов в выделениях из уретры пациентов с рецидивами НГУ, не сопровождающимися обнаружением хламидий, свидетельствует об эффективности вторичного иммунного ответа? Возможно, трудности, возникающие при лабораторной диагностике рецидивов и объясняемые некоторыми исследователями снижением уровня экспрессии хламидийных антигенов, на самом деле могут быть критерием успеха природных механизмов защиты? Возникает вопрос, все ли серовары С. trachomatis, вызывающие урогенитальные инфекции, индуцируют достаточно эффективный вторичный иммунный ответ. Для того, чтобы получить ответ на этот вопрос, следует провести серотипирование и генотипирование сероваров D-K, участвующих в возникновении первичных и повторных эпизодов хламидийной инфекции, и сопоставить полученные данные с анамнезом пациентов.

Имеет ли значение природа рецидива - экзогенная или эндогенная? Разве не происходит и в том, и в другом случае реинфекция чувствительных клеток эпителия? Почему положительные результаты лабораторной диагностики хламидийной инфекции чаще получают, обследуя пациентов с гонореей, а не пациентов с НГУ? Было время, когда через несколько дней после излечения от гонореи у некоторых пациентов развивался постгонококковый НГУ. Клиницисты объясняли это явление различием в длительности инкубационных периодов гонореи и хламидиоза. Однако в настоящее время определение гонококков и С. trachomatis проводят одновременно при первом обращении пациента к врачу, и часто результаты обоих исследований оказываются положительными. В этих случаях можно предположить либо носительство, либо недавнее инфицирование С. trachomatis. Но может быть существует и третий вариант? Нельзя ли предположить, что гонорея способствует реактивации латентной хламидийной инфекции и возникновению рецидива? Известно, что гонорея и НГУ могут быть факторами активации бессимптомной ВИЧ-инфекции, при которой около 80% вируса находится в лимфатических тканях [44,45].

Несомненно, требуется более детальное изучение всех случаев рецидивов НГУ с тем, чтобы определить, имеем ли мы дело с истинным рецидивом или реинфекцией. С этой целью можно было бы оценить частоту рецидивов у носителей и лиц с первичной хламидийной инфекцией. Стоило бы также исследовать распространение сероваров D-K С. trachomatis в том или ином регионе и идентифицировать конкретные серовары, выделенные от половых партнеров при первичных инфекциях и рецидивах. Вместо серотипирования можно применять разработанную недавно удобную и эффективную методику генотипирования С. trachomatis, основанную на определении полиморфизма длины рестрикционных фрагментов гена omp 1 [46]. Метод генотипирования был использован при проведении сравнительного исследования характеристик пациентов и клинических проявлений хламидийной инфекции [47].

Может быть, следует провести трехмесячное клиническое наблюдение, которое позволило бы выяснить причины несоответствия между результатами лабораторных и клинических исследований? Если допустить, что возможной причиной рецидивов является персистенция хламидий в лимфатических узлах, то одной из задач такого наблюдения должно стать исключение возможности каналикулярного распространения хламидий.

Предстоит еще уточнить, какой именно смысл следует вкладывать в понятия "удаление хламидий" и "неосложненная инфекция". Не исключено, что мы сможем извлечь полезную информацию из описания ранних осложнений.

Осложненная первичная инфекция

Распространение хламидийной инфекции в организме мужчин сопровождается в первую очередь вовлечением в патологический процесс заднего отдела уретры. Затем может развиться простатит, причем в секрете предстательной железы или сперме определяется повышенное содержание лейкоцитов [48]. ДНК С. trachomatis была обнаружена в секрете предстательной железы лишь недавно и только в 4 из 135 случаев хронического заболевания [49]. Хламидийная инфекция является частой причиной возникновения острого эпидидимита у мужчин моложе 35 лет. Диагноз может быть подтвержден при исследовании аспиратов из придатков яичек. В отличие от хламидийного сальпингита хламидийный эпидидимит о-оычно односторонний. Рубцы, образовавшиеся в результате перенесенного заболевания, пальпируются на протяжении всей жизни.

В 1-2% случаев у мужчин с НГУ развивается синдром Рейтера. Заболевание обычно протекает остро и носит рецидивирующий характер. С. trachomatis или ее антигены были обнаружены во всех образцах синовиальной жидкости, полученных из пораженных суставов пациентов с синдромом Рейтера, у которых одновременно отмечали конъюнктивит и поражения кожи [50,51].

Большая часть ранних осложнений хламидийной инфекции у женщин возникает за счет каналикулярного распространения возбудителя. При этом в 10% случаев развивается эндометрит, а затем острый, подострый или хронический субклинический сальпингит. Частые рецидивы острых и подострых воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) приводят к развитию внематочной беременности и трубного бесплодия. Не вполне ясно, какова микробиологическая природа рецидивирующих ВЗОМТ. Показано, что эффективность лечения ВЗОМТ повышается при одновременном применении антибиотика и метронидазола, агента, воздействующего на целый ряд условно патогенных микроорганизмов, в особенности анаэробов. Возможно, при ВЗОМТ наблюдается тот же эффект, что и при гипотетической реактивации хламидий под действием гонококков. Можно также провести параллель между ВЗОМТ и хламидийной пневмонией [37,52]. Для лечения смешанных инфекций с участием С.pneumoniae обычно недостаточно применения одного антибиотика. Возможно, и в данном случае имеет место реактивация латентной хламидийной инфекции под действием каких-либо других инфекционных агентов.

Синдром Фитца-Хью-Куртиса также относится к ранним осложнениям хламидийной инфекции и представляет собой острый перитонит и перигепатит, сопровождающиеся асцитом [53-55]. Заболевание может протекать без проявлений ВЗОМТ. Этиологическая роль С. trachomatis в развитии острого перитонита была подтверждена Shanahan в 1990 г. Автор размножил выделенные из перитонеального экссудата хламидий в культуре клеток и использовал их для экспериментального заражения мышей по схеме, предложенной Hurst. В результате у животных развился острый перитонит. Больные люди и мыши были впоследствии "излечены" без хирургического вмешательства только с помощью антибиотиков. Однако в работах обоих авторов при контрольном исследовании в селезенке "излеченных" людей и животных была обнаружена С. trachomatis [56]. Недавно эти результаты были подтверждены с применением метода обратной транскрипции-ПЦР (Adrian Fley, Microbiology Department, Sheffield University, персональное сообщение).

Природа персистирующей/латентной инфекции

Латентная инфекция может проявиться спонтанно в форме малосимптомного осложнения. Например, у пациентов с синдромом Рейтера может развиться "идиопатический ирит". Такие больные редко сообщают о текущем или предшестовавшем уретрите, хотя в анамнезе некоторых из них имеются упоминания о "цистите". Более чем у половины указанных пациентов отмечаются признаки хронического простатита и/или сакроилеита [48,57]. Легкие формы ВЗОМТ могут проявляться болями в тазовой области, меноррагией или непостоянными болями в спине. Необратимые последствия всех форм ВЗОМТ были подробно описаны Paavonnen в 1996 г. [58]. Особенности антительного ответа у пациенток с рецидивирующими ВЗОМТ изучены недостаточно. Недавно методом ПЦР в образцах, полученных из маточных труб, эндометрия и яичников пациенток с ВЗОМТ, была обнаружена ДНК С. trachomatis. Существование корреляции между клиническими и лабораторными данными было подтверждено при определении антител к С. trachomatis в лаборатории Центра ЗППП в Великобритании (О. Caul, персональное сообщение). Не исключено, что антительный ответ может играть существенную роль не только при инфекциях, вызванных С. pneumoniae [27,52], но и в случаях заболеваний с участием сероваров D-K С. trachomatis. Поэтому необходимо продолжить исследования в этой области.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что наиболее вероятными кандидатами на роль резервуара латентной хламидийной инфекции в организме могут быть селезенка и лимфатическая система. Это предположение подтверждается исследованиями, вошедшими в историю медицины. Так, синдром, названный впоследствии именем Рейтера, впервые был описан автором в 1916 г. на основании наблюдений за финскими солдатами с бактериальной дизентерией [59]. Несколько месяцев спустя Fiessinger и Leroy сообщили об аналогичном заболевании, обнаруженном у французских солдат на Сомме [60]. Один из авторов данной статьи, R. S. Morton, впервые столкнулся со случаем синдрома Рейтера у британского солдата в Северной Африке в 1942 г. при проведении испытаний по применению сульфагуанидина для лечения бактериальной дизентерии. Микроорганизмы, вызывающие бактериальную дизентерию, оказывают очень серьезное воздействие на лимфатическую систему, в особенности на тазовые и преаортальные лимфатические узлы. Эти же лимфатические узлы играют важную роль и в распространении возбудителей урогенитальных инфекций. Мы предполагаем, что присутствующие в лимфатических узлах хламидий могут увлекаться потоком фагоцитов, устремляющихся на защиту пищеварительного тракта. Возникающая при этом хламидийная "бактериемия" может быть причиной столь широкого спектра клинических проявлений синдрома Рейтера. Кроме того, мы считаем, что клинические признаки хламидиоза появляются в результате реактивации латентной инфекции лимфатических узлов.

Эта точка зрения подтверждается исследованиями пациентов с ВЛГ. У этих больных после непродолжительных симптомов поражений гениталий хламидий концентрируются в лимфатических узлах. Никто никогда не задавался вопросом, не яляется ли это причиной множественных артритов и случаев обнаружения соответствующих сероваров С. trachomatis в центральной нервной системе некоторых пациентов с ВЛГ.

Таким образом, существование латентной инфекции в лимфатической системе позволяет объяснить природу не только генерализованных ранних осложнений при хламидиозе, но и внезапных рецидивов ВЗОМТ и синдрома Рейтера, а также разнообразных поздних осложнений.

Если наше предположение верно и резервуаром латентной инфекции действительно служат селезенка и лимфатическая система, то каким же образом этой системе удается в течение месяцев или даже лет сохранять С. trachomatis в состоянии временного прекращения активности? Почему при этом С. trachomatis сохраняет способность проявлять патогенные свойства? Наконец, каким образом лимфатическая система осуществляет транспорт сероваров D-K с возникновением очагов инфекции в эпителии урогенитального тракта и/или в других анатомических участках при синдромах Рейтера и Фитца-Хью-Куртиса?

Shahmanesh и соавт. считают, что особого внимания заслуживает исследование первичного и вторичного клеточного иммунного ответа на хламидийную инфекцию и особенно доминирующей роли макрофагов. Макрофаги образуются из моноцитов, в которых хламидий могут скрываться до 10 дней. Продолжительность жизни макрофагов составляет 1 месяц и больше. Свободная циркуляция макрофагов приводит к тому, что некоторые из них задерживаются в лимфатических узлах, а другие - в селезенке, легких и/или в серозных полостях, откуда они могут выходить и вновь циркулировать в организме. При этом макрофаги привлекаются в очаги воспаления. Повышенный уровень макрофагов обнаруживается при всех формах НГУ, а у пациентов с ВЛГ они длительное время персистируют в паховых и тазовых лимфатических узлах [61]. Недавно большое количество макрофагов было обнаружено при инфекциях, вызванных С. pneumoniae [62]. ЛПС С. pneumoniae индуцирует образование пенистых клеток макрофагов, что играет ключевую роль на ранней стадии формирования атеросклеротических бляшек [63,64].

Предполагается, что γ-Иф, продуцируемый CD4+ и СВ8+ Т-лимфоцитами, способствует развитию персистирующей хламидийной инфекции макрофагов. Лабораторные исследования показывают что изменения концентрации γ-Иф может приводить либо к персистенции, либо к реактивации хламидийной инфекции в культуре клеток [32]. По-видимому, под действием цитокина устанавливается определенное равновесие между С. trachomatis и клеткой-хозяином. При этом полного внутриклеточного уничтожения хламидий не происходит, генетический материал хламидий сохраняется и передается последующим поколениям макрофагов. Аналогичное явление было описано при трипаносомозе [65], а позднее - при туберкулезе [66].

При экспериментальном инфицировании культуры моноцитов крови человека серотипом К С. trachomatis наблюдается персистирующая непродуктивная инфекция с образованием аномальных цитоплазматических включений. В то же время присутствие в клетках метаболически активных хламидий подтверждается выявлением транскриптов рРНК. Опыты in vitro показали также, что γ-Иф индуцирует персистирующую инфекцию макрофагов с участием индо-ламин-2,3-гидрогеназы, фермента, расщепляющего триптофан и вызывающего дефицит железа. Персистентно инфицированные макрофаги содержат характерные аномальные гигантские РТ. Ультраструктурные исследования показывают, что эти РТ аналогичны тем, которые образуются при культивировании хламидий в дефицитной питательной среде, а также под действием антибиотиков пенициллинового ряда. Персистентные формы хламидий характеризуются сниженным уровнем синтеза таких компонентов наружной мембраны, как белок МОМР и ЛПС. В то же время синтез белков теплового шока, обеспечивающих внутриклеточное выживание хламидий, поддерживается на достаточно высоком уровне.

Мы предполагаем, что, несмотря на разнообразную функциональную активность макрофагов, эти клетки играют незначительную роль в борьбе с хламидийной инфекцией. Персистирующая инфекция макрофагов может приводить к реактивации и возникновению ранних рецидивов заболевания.

Остается еще один вопрос. Будет ли справедливость нашей гипотезы подтверждена при изучении естественного течения и клинических проявлений поздней симптоматической хламидийной инфекции?

Поздняя симптоматическая инфекция

Для всех поздних форм хламидийной инфекции характерно бессимптомное течение, прерываемое отдельными эпизодами клинических проявлений заболевания. При гистологическом исследовании очагов мнфекции, в особенности при ВЗОМТ или артропатиях. обнаруживаются сходные признаки: наличие лейкоцитов, лимфоидных фолликулов, фибробластов и макрофагов, а также инфильтрация плазматическими клетками.

Поздняя клинически выраженная хламидийная инфекция, возможно, представляет собой разновидность паразитизма. Известно, что макрофаги в своих странствиях стремятся в очаги воспаления. Сравнительно небольшой постоянный или периодический приток зараженных хламидиями макрофагов, впоследствии погибающих в урогенитальном тракте или в перифериферических анатомических участках, может вызывать и поддерживать иммунологические реакции.

Хламидийный белок теплового шока (Chsp60) играет важную роль в иммунопатологии ВЗОМТ, внематочной беременности, трубного бесплодия и трахомы. Антитела к Chsp60 чаще обнаруживают у дин более старшего возраста и пациентов с повторными эпизодами хламидийной инфекции. Не совсем ясно, принимают ли антитела к Chsp60 непосредственное участие в иммунопатогенезе отдаленных осложнений или просто служат маркером персистирующей хламидийной инфекции. По-видимому, существуют определенные генетические факторы, определяющие антительный ответ на Chsp60. Недавно у женщин с лапароскопически подтвержденным диагнозом ВЗОМТ были обнаружены антитела к пептиду 260-270 Chsp60, гомологичному аналогичному пептиду hsp60 клеток человека [67]. Иммунный ответ на этот эпитоп Chsp60 С trachomatis может вызывать у некоторых пациентов аутоиммунную реакцию на собственный белок hsp60. Вероятно, существуют и другие генетические факторы, влияющие на клинические проявления хламидийной инфекции. Наличие гена HLA В27 связывают с синдромом Рейтера, а аллелей HLA-A31 класса 1-е хламидийными ВЗОМТ.

Клеточный иммунный ответ обычно описывают, как реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Такая реакция приводит к более эффективному удалению антигенов хламидий, чем вторичный иммунный ответ. Однако за все приходится платить, и по прошествии нескольких лет обычно развивается фиброз, парадоксальная форма заживления поражений, связанная с образованием рубцов в тазовой области и деформацей суставов и фасций при инфекциях, вызванных сероварами D-K С. trachomatis. Кроме того, фиброз приводит к возникновению ректальных рубцов и, как следствие, к "карандашному"-стулу у больных ВЛГ, к слепоте при трахоме, а также к развитию хронических тяжелых, а иногда и смертельных сердечно-сосудистых и легочных патологий при инфекциях, вызванных С. pneumoniae [68,69]. Показано, что С. pneumoniae часто присутствует в атеросклеротических бляшках [70] и принимает участие в развитии дегенеративного стеноза аорты [71]. Кроме того, методом ПЦР с использованием праймеров к гену МОМР была продемонстрирована связь инфекции, вызванной С. pneumoniae, с аневризмой почечного отдела аорты [72]. Во всех перечисленных случаях у пациентов обнаруживали не только С pneumoniae, но и антитела к этому микроорганизму [73].

Поскольку при всех формах хламидийной инфекции часто регистрируются ранние рецидивы, первичная профилактика с помощью антибиотиков, очевидно, может иметь лишь ограниченное значение. Еще менее эффективным может оказаться применение антибиотиков для вторичной профилактики, то есть с целью предотвращения поздних хронических и смертельных осложнений, в особенности сердечнососудистой патологии при инфекции, вызванной С. pneumoniae [74-77]. В этих случаях прием антибиотиков даже на протяжении года практически не дает результатов [78]. В экспериментах in vitro были определены минимальные подавляющие концентрации (МПК) нескольких антибиотиков, обладающих противохламидийной активностью [79]. In vivo содержание антибиотиков в макрофагах превышало МПК и было в 2-10 раз выше, чем концентрация этих же препаратов в плазме крови [80]. Предполагалось, что этот факт может быть использован для успешной борьбы с хламидиями [81,82]. Однако имеющийся к настоящему времени клинический опыт не дает серьезных оснований для оптимизма.

Появляется все больше данных, позволяющих считать, что, независимо от лечения, хламидийные инфекции могут протекать в 3 стадии. На первой стадии заболевание может быть как клинически выраженным, так и бессимптомным, а проводимая терапия может приводить лишь к клиническому излечению. Вторая стадия представляет собой латентную инфекцию, которая может периодически реактивироваться под действием не всегда известных факторов. Наконец, при переходе в третью стадию развивается хроническое заболевание. Специалисты по урогенитальным инфекциям очевидно обратят внимание на определенное сходство с сифилисом, в особенности, если вспомнят беспокойство Ehrlich'a по поводу "ужасной аутотоинтоксикации" [83].

Возможные направления дальнейших научных исследований

В 1994 г. Shahmanesh в своей редакционной статье обратил особое внимание на патологию, возникающую в результате поздних иммунологических реакций [84]. Автор привел примеры экстрагенитальных поражений, высказал предположение, что моноцитарно-макрофагальная система может служить резервуаром хламидий в организме и обосновал необходимость изучения патофизиологии НГУ. Можно йадеяться, что наши усилия в этом направлении принесут определенную пользу. Полученные данные могут, например, быть учтены при осуществлении общенациональной программы скрининга и лечения хламидийной инфекции в Великобритании [85], а также программы ВОЗ по ликвидации трахомы к 2020-му г. [86], для выполнения которой будет использован азитромицин, предоставленный фирмой Pfizer.

Внутриклеточная активность азитромицина невысока. Попадая в макрофаги, этот препарат захватывается лизосомами и высвобождается только при гибели клеток в очагах инфекции. Создается впечатление, что фармацевтическая промышленность ориентируется в основном на внеклеточное разрушение хламидий. С учетом этого обстоятельства, а также продолжительности жизни макрофагов, составляющей месяц или более, необходимо проведение дальнейших, более детальных исследований фармакокинетики азитромицина с определением соотношения "время/доза". Необходимо удостовериться в том, что антибиотики проявляют свою максимальную эффективное на всех стадиях хламидийной инфекции. Конечной целью при этом должен стать подбор антибиотика, способного разрушать хламидий, независимо от их внутриклеточного состояния или фазы жизненного цикла. Специалистам по урогенитальным инфекциям следует рассмотреть возможность клинических испытаний, аналогичных тем, которые проводились при изучении поздних осложнений инфекции, вызванной С. pneumoniae.

Необходимо изучить, действительно ли свежая инфекция может приводить к реактивации латентной инфекции. Работу в этом направлении можно было бы начать с проверки наблюдений Kudesia и соавт., которые исследовали образцы средней порции мочи, полученные врачами общей практики от 293 мужчин с подозрением на цистит [87]. Диагноз стерильной пиурии был поставлен 18 (6%) пациентам, причем при дальнейшем исследовании на С. trachomatis эти микроорганизмы были обнаружены во всех образцах. Мы полагаем, что все образцы, содержащие какие-либо другие бактерии, также следует проверять на присутствие С. trachomatis. В свете всего вышесказанного обнаружение смешанных инфекций не должно казаться удивительным.

Совершенно непонятно, какую роль в инфекционном процессе играет хламидийная нагрузка. В связи с этим следует разработать определенные показатели нагрузки.

Можно проверить и более умозрительное построение и определить, будут ли инъекции γ-Иф стимулировать возникновение рецидивов, как это присходит при суперинфекции. Стоит также провести молекулярно-биохимические исследования спонтанных рецидивов неизестной природы.

Что касается самих инфицирующих микроорганизмов, то было бы полезно сопоставить результаты работ по изучению сероваров С. trachomatis, а также возбудителей заболеваний жвачных животных, С. pneumoniae и С. ресогит. Особое внимание следует обратить на определение антител IgA, IgM и IgG в тех случаях, когда результаты ЛЦР или ПЦР оказываются отрицательными, но тем не менее есть основания подозревать наличие латентной инфекции [88].

В ходе проведения иммунологических исследований на клеточном и молекулярном уровне следует проверить данные о том, что на поздних стадиях хламидийной инфекции некоторые полиморфноядерные лейкоциты продуцируют фермент, обладающий протеолитической активностью. Нельзя ли выделить этот фермент в больших количествах, или получить искусственно? В этом случае просматриваются аналогии с часто успешным применением протеолитического препарата, йодистого калия, для лечения обширных кожных гумм и ангины при васкулярном сифилисе. Цель такого лечения заключается в том, чтобы предотвратить быстрое заживление поражений с образованием фиброза.

Очень важно было бы продемонстрировать, что хламидий продолжают сохраняться в макрофагах и присутствуют в лимфатической системе и других анатомических участках после того, как под воздейстием антибиотиков исчезают признаки ранней, клинически выраженной инфекции. Мы предлагаем не ждать того момента, когда можно будет изучить аутопсийный материал, а исследовать увеличенные тазовые и преаортальные лимфатические узлы методом ядерно-магнитного резонанса. Основы паразитизма хламидий в этих узлах можно было бы определить при изучении биоптатов. Если наше предположение верно и инфицированные макрофаги действительно циркулируют по всему организму, то для анализа можно использовать аспираты или биоптаты более доступных лимфатических узлов и селезенки, как это было сделано в работе Hurst и Shanahan (см. выше).

На рассмотрение иммунологов выносится следующее предположение: нельзя ли использовать внутривенное введение моноклональных антител, помеченных флуоресцирующим веществом, для того, чтобы с помощью компьютерной томографии или другой технологии выявлять распределение в организме хламидийных антигенов?
Как организовать такое исследование?
В Великобритании этим могли бы заняться две исследовательские группы, каждая из которых включала бы иммунолога, хламидиолога, специалиста по орогенитальным инфекциям, гинеколога и кардиолога или специалиста по заболеваниям легких. Безусловно, весьма полезной была бы поддержка коллег, представителей других медицинских специальностей. В 1996 г. было подсчитано, что урогенитальные хламидийные инфекции и их осложнения ежегодно обходятся Великобритании в 50 млн. английских фунтов [89]. Расходы, связанные с инфекцией, названной С. pneumoniae, по-видимому, значительно превышают указанную сумму. Снижение расходов в результате осуществления национальной программы скрининга урогенитальной хламидийной инфекции должно воодушевить правительство и дать ему возможность профинансировать предложенные нами проекты научных исследований. Это может стать надежной инвестицией. В уходящем веке медицина урогенитальных заболеваний внесла исключительный вклад в сохранение здоровья и даже благосостояние человека.

И последнее соображение: нельзя ли идентифицировать, выделить в большом количестве и наладить промышленное производство "сигнальных" молекул, которые заставляют лимфатические узлы отправлять в периферические анатомические участки миллионы фагоцитов? Если это удастся, полученные вещества можно будет вводить в уретру больных мужчин и выявлять наличие латентной хламидийной инфекции в лимфатических узлах.
С другой стороны, зачем проводить такие трудоемкие и дорогостоящие исследования, если этот процесс можно смоделировать? С той же целью можно было бы водить в уретру добровольцев, перенесших хламидийный уретрит, культуру чувствительных к антибиотикам гонококков.

Заключение

Исторически мыслящий читатель поймет, что наш обзор был попыткой подражать ученым, зашедшим в тупик в последней четверти девятнадцатого века. В поисках выхода из тупика исследователи обратились к тому, что они называли своей второй специальностью - семиологии или семиотике. Приставка в данном случае имеет не латинское, а греческое происхождение. "Семи" или "семион" означает признак (как в слове семафор). Другими словами, ученые использовали свой клинический опыт и наблюдения для того, чтобы определить направление дальнейших исследований.
К нашей общей семиологии мы добавили некоторые гипотетические соображения, как это делают рассказчики в ходе повествования. Выносим свой рассказ на суд читателей, которые могут внести в него соответствующие дополнения или изменения.


По материалам: ozppp

Если вы обнаружили ошибку на этой странице, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Категория: Венерология, Хламидиоз






Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Вопрос:
Решите пример: 4 + 14 (ответ числом)
Ответ:*
Введите код: *