Дзюрак B.C., Черненко В.В., Желтовская Н.И., Савчук В.И., Бойко А.И. Государственное учреждение «Институт урологии АМН Украины», Киев

Мочекаменная болезнь составляет одну из главных проблем современной урологии и выделя­ется среди других заболеваний своей распростра­ненностью. Она занимает второе место в структуре заболеваемости болезней почек и мочевыводящих путей (по данным обращений и госпитализации); третье - по структуре причин смерти; четвер­тое - среди причин инвалидности вследствии урологической патологии (А.Ф.Возианов с соавт., 1998).

Осознание руководителей здравоохранения, врачей всех профилей, особенно, урологов, о со­стоянии распространенности, заболеваемости, результатов лечения нефролитиаза должно предо­пределить успехи ранней диагностики, лечения, профилактики осложнений и метафилактики это­го заболевания.

МКБ сложна осложнениями, которые возни­кают вследствие обтурации мочевыводящих пу­тей с последующим присоединением инфекции и развитием уретерогидронефроза. Немалую про­блему составляет и повторное камнеобразование, которое еще в большей степени сопровождается осложнениями.

Мочекаменная болезнь (МКБ) - это форми­рование патологического биоминерала в почках и мочевом пузыре, т.е. в органах мочевой системы, имеющих резервуарное строение. В мочеточнике и уретре обнаруживаются, как правило, мигриру­ющие конкременты.

С древних времен и по настоящее время пе­ред медициной стоял вопрос о растворении моче­вых камней. В некоторых случаях, часто - эмпи­рически, цель была достигнута, имеется в виду растворение мочекислых камней с применением лимона. Однако, до настоящего времени патоге­нетического лечения МКБ не существует в связи с отсутствием знаний об этиологии этой патоло­гии.. Что касается методов удаления камней почек и мочевыводящих путей, то в настоящее время желание больного избежать оперативного вмеша­тельства часто совпадает в возможностями совре­менной урологии.

К сожалению, в последнее десятилетие пуб­ликации об изучении этиологии и патогенеза нефролитиаза в литературе практически отсутс­твуют. Существовавшие ранее две теории меха­низма камнеобразования «матриксная» и «крис таллизационная» теперь рассматриваются в историческом плане развития науки. По мнению О.Л.Тиктинского (2000) генез почечных камней разделяется на каузальный, или причинный, и формальный. Первый рассматривает этиологические аспекты камнеобразования и условия, способствующие ему, разделение причинных факторов на общие и местные не является однозначным. Мы не исключаем роль общих факторов в этиологии МКБ, таких, как авитаминоз А и Д, передозировка витамином Д, интоксикация паратгормоном при первичном гиперпаратиои-дизме, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, изменение каналь-цевых структур нефрона, носящие генетический характер. Более вероятна точка зрения о роли местных факторов в генезе МКБ, существенным подтверждением этого служит одностороннее поражение литиазом одной из двух почек.

Изучение состава и структуры мочевых камней и определение взаимосвязи с условиями формирования их привело к более четкому представлению о механизме образования и роста камня в почках и мочевом пузыре.

Нами проведено исследование минерального состава 1000 мочевых конкрементов - из них 723 камней почек и 277 камней мочевого пузыря, и выделены три основные группы:

Мочекислые (29,7%): 87 камней почек и 210 камней мочевого пузыря,

Щавелевокислые (42,2%): 451 камень почки и 21 камень мочевого пузыря,

Фосфорнокислые (22,4%): 182 камня почек и 42 камня мочевого пузыря. Мочекислые конкременты, как правило, состояли из мочевой кислоты и, реже, из ее солей - уратов (мочекислого дигидрата, аммоний натрий урата), щавелевокислые состояли из кальциевых солей щавелевой кислоты - моно и дигидрата ок-салата кальция, фосфорнокислые - из фосфата магния и аммония гексагидрата (струвит), фосфата кальция основного (гидроксилапатит) и других солей фосфорной кислоты.

При этом обращает на себя внимание закономерность - значительное преобладание кальций оксалатных камней в почках (62,4%) и мочекис-лых (75,8%о) - в мочевом пузыре, в случае миграции кальций оксалатного конкремента в мочевой пузырь на нем образуется мочекислый. Обнаруженный уратно-оксалатный перекрест является одним из важных аргументов для подтверждения

органного приоритета в образовании и локализации кальций оксалатных и мочекислых камней, что еще раз подтверждает роль местных факторов в патогенезе МКБ.

В мочевых конкрементах всегда присутствуют кристаллические и органические вещества, последние составляют от 2,5% до 21,0% веса камня. Изучение структурного строения дает представление об условиях их образования. Так, камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (мочекислые - ураты), имеют концентрически-зональную структуру, в перерывах зон кристаллов всегда обнаруживают органическое вещество. Кальций оксалатные камни образуются, как правило, двумя видами структур: моногидрат оксалата кальция имеет концентрически-зональную структуру, дигидрат оксалата кальция - зернисто-ромбическую структуру. Фосфорнокислые конкременты имеют преимущественно концентрически-зональную структуру с большим количеством органики в перерывах кристаллических зон.

При анализе состава и структуры конкрементов естественно возникает вопрос: чем определяются виды МКБ? Установлено, что концентрация водородных ионов мочи (показатель рН) и определяет минеральный состав конкремента, а следовательно, вида МКБ, т.е. мочекислого (ураты), кальций оксалатного (оксалаты), фосфорнокислого (фосфаты). Как известно, седиментация солей мочевой кислоты (уратов) происходит в кислой среде при значениях рН мочи от 4,5 до 5,8; кальций оксалатов - в зоне 5,8-6,8; фосфорнокислых конкрементов - при рН выше 7,0, т е в щелочной среде. Знание этого положения имеет большое значение в профилактике повторного камнеобразования.

Особую проблему МКБ составляет повторное камнеобразование, которое наблюдается в 20-25%) случаев, а по некоторым данным - и более. Изучение минерального состава первичных и рецидивных камней одних и тех же пациентов определило четкую закономерность: мочекислый камень рецидивирует в мочекислый и фосфорнокислый, щавелевокислый - в щавелевокислый и фосфорнокислый, фосфорнокислый конкремент - только в фосфорнокислый. Эта закономерность свидетельствует о продолжении заболевания после удаления камня, а рецидивирование в фосфорнокислый - об ухудшении условий камнеобразования, когда реакция мочи изменяется в сторону щелачивания, т.е. рН более 7,0.

Таким образом, без представлений о патогенезе МКБ, ее видах, механизме рецидивирования невозможно проводить мероприятия метафилак-тики этой патологии.

Патогенез МКБ нам представляется следующим: существует ряд факторов риска заболевания (Ю.Г.Единый с соавт.,1989). Моча человека - это биологически активная среда, состоящая из белков, ферментов, гормонов, солей различных кислот и др. Эта система находится в метастабильном состоянии. Белки в моче находятся в состоянии золя, который поддерживается протеолитически-ми ферментами, кристаллизацию солей сдерживают ингибиторы этого процесса. При изменении реакции мочи и пересыщении ее солями происходит нарушение равновесия - белки из состояния золя переходят в состояние геля за счет снижения активности протеолитических ферментов. Снижение ингибиторной активности мочи активизирует кристаллизацию солей. Одномоментное присутствие этих факторов и приводит к «каменному кризу». Это состояние может быть обратимым. В дальнейшем наступает следующая фаза камнеоб-разования - агрегация кристаллов с образованием микролитов. Эта фаза также может быть обратима за счет отхождения по мочевыводящим путям «солей» и «песка». По всей вероятности, в силу электростатических взаимоотношений почки, мочи и микролита происходит задержка его в полостной системе почки с последующим формированием почечного камня.

Почему врачу необходимо иметь представление о патогенезе мочекаменной болезни? Прежде всего, потому, что всегда надо пытаться воздействовать (коррегировать) факторы риска нефролитиаза с целью профилактики рецидива конкремента после его удаления или отхождения.

Патогенетического медикаментозного лечения и профилактики МКБ, в связи с отсутствием представления об этиологии, в мировой науке не существует. Все общепринятое лечение направлено на удаление камня и, по сути, является паллиативным, но другого пути в данный момент, к сожалению, нет. А не удаление конкремента может иметь весьма серьезные последствия. Любой камень почки или мочевыводящих путей должен быть удален любым способом. Важен опыт врача-уролога, позволяющий ему определить предел или возможность консервативного лечения, направленного на самостоятельное отхождение конкремента.

Таким образом, имея представление о фактоpax риска камнеобразования - изменение концентрации водородных ионов и структуры белка мочи пересыщение мочи камнеобразующими солями и снижение ингибиторной активности кристаллизации; и воздействуя на эти факторы, возможно снизить частоту повторного образования камней.

Безусловно необходимо дальнейшее изучение этиологии и патогенеза МКБ и усовершенствование методов метафилактики нефролитиаза.