» » » Рекомендации ВНОК: диагностика метаболического синдрома

Чем вы руководствуетесь при покупке лекарств?

 
 
 
опросник возрастных симптомов мужчины







Календарь новостей

«    Март 2024    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031

Обмен ссылками



Рекомендации ВНОК: диагностика метаболического синдрома

05.11.09, посмотрело: 4 106

0

Диагностика метаболического синдрома.

Диагностика метаболического синдрома на уровне первичного звена здравоохранения (в условиях городских, районных поликлиник)
Метаболический синдром развивается постепенно, и длительное время протекает без явной клинической симптоматики. Наличие метаболического синдрома можно предположить уже при внешнем осмотре пациента и сборе анамнеза.
Андроидный тип ожирения, с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип «яблоко»), в отличие от гиноидного (тип «груша»), с отложением жира в области бедер и ягодиц. При наличии у пациента абдоминального типа ожирения необходимо подробно выяснить анамнез заболевания, жизни, наследственности и провести дополнительные исследования. Это может иметь значение не только для диагностики метаболического синдрома и оценки прогноза, но и при определении тактики лечения.
Рекомендуемые исследования:
•  Взвешивание пациента и измерение роста для вычисления индекса массы тела (ИМТ).
•  Наиболее простой метод косвенного определения абдоминального типа ожирения состоит в антропометрическом измерении окружности талии.
•  Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы - пероральный тест толерантности к глюкозе.
•  Определение в крови показателей липидного обмена (общего холестерина и триглицеридов).
•  Определение уровня мочевой кислоты.
•  Измерение уровня артериального давления методом Короткова.

Диагностика метаболического синдрома в условиях стационаров и специализированных клиник.
Диагностические возможности специализированных стационаров и клиник позволяют расширить возможности выявления метаболического синдрома  за счет определения более полного липидного спектра и мониторирования уровня артериального давления. В таких лечебных учреждениях существует возможность определения уровня инсулина в крови по показателям иммунореактивного инсулина и С-пептида, на основании изучения которых можно выявить гиперинсулинемию и оценить чувствительность периферических тканей к инсулину. Эти показатели позволят наиболее точно и корректно судить о наличии у больного метаболического синдрома и определить тактику лечения.
Рекомендуемые исследования:
•  Определение степени ожирения путем вычисления индекса массы тела.
•  Измерение объема талии для установления типа ожирения
•  Определение массы абдоминального жира методом компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии - только для научных исследований
Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы - пероральный тест толерантности к глюкозе.
Выявление инсулинорезистентности:
Непрямые методы с оценкой эффектов эндогенного инсулина:
•  Пероральный тест толерантности к глюкозе с определением инсулина
•  Внутривенный тест толерантности к глюкозе
Прямые методы, оценивающие эффекты инсулина на метаболизм глюкозы (для научных исследований):
•  Инсулиновый тест толерантности
•  Эугликемический гиперинсулинемический клэмп
Выявление артериальной гипертензии:
•  Офисное измерение артериального давления
•  Суточное мониторирование артериального давления
Определение необходимых лабораторных показателей:
•  Общего холестерина в сыворотке крови
•  Триглицеридов в сыворотке крови
•  Холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови
•  Холестерина липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови
•  Мочевой кислоты в сыворотке крови
•  Наличие микроальбуминурии
Определение показателей гемостаза (ингибитор активатора плазминогена-1 „ фибриноген, фактор VII, фактор Виллебранда и т.д.)

При  необходимости дифференциальной диагностики метаболического синдрома с болезнью Иценко-Кушинга, акромегалией, феохромоцитомой, гипотиреозом и другими эндокринными заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией, ожирением и инсулинорезистентностью необходимо проведение дополнительных методов обследования:
•  Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография гипофиза и надпочечников
•  УЗИ щитовидной железы
•  Определение содержания в крови гормонов (кортизола, альдостерона, ренина, АКТГ, пролактина, гормона роста, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и т.д.)-

Методы диагностики метаболического синдрома.

Выявление ожирения.
Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время дня.
Расчет индекса массы тела
Индекс массы тела (индекс Кетле) определяется по формуле: ИМТ = Вес (кг)/ рост (м)2
По показателю индекса массы тела можно определить степень ожирения и степень риска сердечно-сосудистых осложнений.

Рекомендации ВНОК: диагностика метаболического синдрома

Измерение окружности талии
Для выявления типа ожирения и его выраженности производится измерение окружности талии.
Окружность талии измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она не обязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально.
Показатель окружности талии в некоторых исследованиях применяется как самостоятельный признак абдоминального ожирения и косвенный признак инсулинорезистентности. Показатель окружности талии отражает высоко достоверные взаимосвязи абдоминального типа ожирения со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемией и артериальной гипертонией.
При окружности талии  > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин можно предположить наличие у пациента абдоминального типа ожирения. Более точное определение массы абдоминального жира возможно при проведении компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Выявление артериальной гипертонии
Артериальная гипертонии является одним из симптомов, составляющих метаболический синдром. У пациентов с метаболическими нарушениями артериальная гипертензия имеет свои особенности: более выраженные нарушения суточного ритма артериальной гипертензии, более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную вариабельность по сравнению с пациентами гипертонической болезнью без метаболических нарушений.
Артериальную гипертонию можно выявить путем офисного измерения артериального давления по методу Короткова либо методом суточного мониторирования  артериального давления.
Правила измерения артериального давления:
1.   Артериальное давление в положении сидя измеряют утром в одно и то же время при каждом визите.
2.  Артериальное давление нужно измерять на одной и той же руке, используя точно откалиброванный тонометр; необходимо применять манжетку соответствующего размера и отмечать использование манжетки иного размера и все другие изменения процедуры измерения артериального давления.
3.   Пациент должен сидеть в кресле, его рука должна лежать на подлокотнике примерно на уровне сердца; перед измерением артериального давления пациент должен отдыхать в кресле не менее 5 минут.
4.   Пациенты не должны курить или употреблять содержащие кофеин напитки, по меньшей мере, в течение 30 минут, предшествующих измерению артериального давления.
5.   Повторное измерение артериального давления производится через 3-5 минут. Если различие диастолического артериального давления  при этих двух измерениях будет менее 5 мм рт.ст., производится третье измерение артериального давления  и средняя величина между тремя измерениями заносится в индивидуальную карту больного.
6.   Если различие диастолического артериального давления  при первых двух измерениях составит более 5 мм рт.ст., то измерения необходимо повторить после не менее чем 15-минутного отдыха пациента.
7.   При первом посещении пациента артериальное давление измеряется на обеих руках как стоя, так и сидя.
Манжетку для измерения артериального давления накладывают на руку с наибольшим значением артериального давления при наличии значимых различий этого показателя на руках. Она подбирается соответственно размеру руки и должна охватывать не менее 80% окружности плеча. Стандартная манжетка должна иметь ширину 13-15 см и длину 30-35 см. Имеются также манжетки большего и меньшего, чем стандартный, размеров. Нижний край манжетки должен находиться на 2 см выше локтевой ямки. При несоблюдении этих условий показатели измерений могут быть искажены - повышены, либо понижены.
Офисное измерение артериального давления  не позволяет оценить особенности его суточного профиля. Кроме того, применение только этого метода в ряде случаев может приводить к гипердиагностике, в связи с существованием феномена "белого халата".

Методика суточного мониторирования артериального давления  позволяет тщательно изучить суточный профиль артериального давления, вариабельность, степень ночного снижения и утренних подъемов артериального давления. У пациентов с метаболическим синдромом  при нормальных дневных показателях артериального давления  возможно отсутствие его адекватного снижения в ночные часы, что является характерным для данной категории пациентов. Эти данные можно получить только с применением суточного мониторирования артериального давления.
Интервалы измерений в дневные часы должны составлять 15 минут, а в ночные часы - 30 минут. Именно при соблюдении таких интервалов результаты будут статистически достоверны. Устанавливать монитор необходимо в утренние часы. Исследование должно продолжаться 26-28 часов. Его целесообразно проводить в течение обычного рабочего дня и для сравнения в течение выходного дня. Пациент должен вести дневник, в котором будут отражены его действия, периоды отдыха и сна, жалобы. Данные суточного мониторирования артериального давления можно анализировать при наличии 85% успешных измерений. Нормальными значениями артериального давления для периода бодрствования приняты 135/85 мм рт.ст., а для периода сна - 120/70 мм рт ст. Допустимая степень снижения  артериального давления в ночные часы составляет 10-20%. Различные приборы для измерения суточного мониторирования артериального давления  имеют свою программу обработки результатов. Существуют стандартные и дополнительные показатели суточного мониторирования артериального давления.
К стандартным показателям суточного мониторирования артериального давления  относятся:
•  средние, максимальные и минимальные показатели систолического артериального давления, диастолического артериального давления, пульсового артериального давления, частоты сердечных сокращений за сутки, в дневные и ночные часы;
•  показатели нагрузки давлением (индекс площади, индекс времени, индекс измерений) в разные периоды суток;
•  вариабельность показателей систолического артериального давления, диастолического артериального давления, пульсового артериального давления и частоты сердечных сокращений в разное время суток;
•  суточный индекс, характеризующий степень ночного снижения артериального давления.

Методы диагностики инсулинорезистентности.
Существуют прямые и непрямые методы оценки действия инсулина.
Непрямые методы направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся: пероральный глюкозо - толерантный тест, внутривенный глюкозо - толерантный тест.
При проведении прямых методов осуществляется инфузия инсулина, и оцениваются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: инсулиновый тест толерантности, эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, инсулиновый супрессивный тест.
Пероральный глюкозо - толерантный тест  - самый простой способ определения нарушения чувствительности тканей к инсулину. Методика проведения теста состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема внутрь пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Определение уровня плазменной концентрации инсулина широко используется как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину. Оценивается уровень инсулина как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Значимая инсулинорезистентность приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина. В ряде исследований для оценки действия инсулина используется гликемический индекс, рассчитываемый по соотношению содержания глюкозы натощак к инсулину натощак, а также инсулиноглюкозный индекс, представляющий собой отношение площади под кривой инсулина к площади под кривой глюкозы.
Внутривенный глюкозо - толерантный тест. Основные преимущества внутривенного глюкозо-толерантного теста по сравнению с пероральным глюкозо-толерантным тестом заключаются в том, что абсорбция глюкозы происходит быстрее и не зависит от функционирования кишечной стенки. Кроме того, внутривенный глюкозо-толерантный тест - динамический тест, позволяющий воспроизвести нормальную физиологическую модель действия инсулина. В отличие от эугликемического гиперинсулинемического клэмп-теста, внутривенный глюкозо-толерантный тест позволяет оценить обе фазы секреции инсулина. К недостаткам метода внутривенного глюкозо-толерантного теста относится сложность его выполнения: требуется два внутривенных доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в течение длительного времени (3 ч.)
Методика проведения теста: проведение теста начинают в период с 8.30 до 9.00 часов утра после 30 минут отдыха в положении лежа. Во время проведения теста пациенты должны находиться в расслабленном состоянии, исключается курение, прием пищи и воды, физические нагрузки. Тест проводится не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи. В стерильных условиях устанавливают два кубитальных венозных катетера. В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина болюсно вводят 40% раствор глюкозы в течение 2-х минут из расчета 0,3 г/кг массы тела с последующим частым (15 раз за 3 часа) забором крови для определения уровней глюкозы, инсулина и С-пептида. На 20-ой минуте от введения глюкозы внутривенно болюсно вводят инсулин короткого действия из расчета 0,03 Ед/кг массы тела. Схема забора крови: -10,-5, 2,4, 8,19, 22, 25, 27, 30,40, 50, 70, 90 и 180 минут (за 0 точку принимают время введения глюкозы). Образцы крови центрифугируют со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 30 минут. Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman и соавторами. За нормальную чувствительность к инсулину принимались значения индекса SI = 4,0 х 10-4 - 8,0 х 10-4 min-1 (мкЕдмл)-1.
Метод эугликемического гиперинсулинемического клэмпа (clamp) является общепризнанным «золотым стандартом» для определения чувствительности тканей к инсулину. В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика проведения этого теста представляет собой постоянную внутривенную инфузию инсулина со скоростью 1 ME/мин на 1 кг массы тела и повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 минут определяют уровень глюкозы крови для определения необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 минут, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна ее периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузии (Биостатор).
Техника ЭГК по сравнению с другими описанными методиками имеет ряд преимуществ: возможна точная количественная оценка индекса чувствительности к инсулину Si в условиях стабильного уровня гликемии, корректное сравнение показателей у различных групп больных, что делает возможным дифференцированно изучать влияние различных концентраций инсулина и глюкозы на состояние чувствительности к инсулину. Недостатки метода определяются его сложностью, дороговизной, необходимостью наличия специальной технической поддержки и обученного персонала. Кроме того, создаваемые экспериментом условия не являются физиологичными. В связи с этим его широкое применение в современных клинических и эпидемиологических исследованиях оказывается невозможным и ограничивается рамками специальных научных исследований.

Выявление нарушений углеводного обмена.
Нарушенная толерантность к глюкозе определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для сахарного диабета значениями, полученными входе проведения теста толерантности к глюкозе. Нарушение толерантности к глюкозе, вероятно, можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается сахарный диабет.
Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы - пероральный тест толерантности к глюкозе.
Для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать одновременно оба показателя теста толерантности к глюкозе - уровень глюкозы в крови натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой. Это позволяет повысить выявляемость сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе.

Рекомендации ВНОК: диагностика метаболического синдрома


Выявление нарушений липидного обмена.
Дислипидемия является одним из основных и наиболее часто встречающихся у пациентов с метаболическим синдромом диагностических критериев этого синдрома.
Всем пациентам необходимо проводить определение содержания в крови уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности. Это поможет не только выявить наличие дислипидемии, но и оценить тип нарушений липидного обмена, что необходимо для уточнения прогноза заболевания и определения необходимости и тактики лечения. Для пациентов с метаболическим синдромом, как уже было сказано, наиболее характерными нарушениями показателей липидтранспортной системы являются гипертриглицеридемия, повышение липопротеидов низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности. Гиперхолестеринемия может быть непостоянным признаком нарушения липидного обмена при метаболическом синдроме.

Рекомендации ВНОК: диагностика метаболического синдрома


Дифференциальная диагностика метаболического синдрома.
Абдоминальный тип ожирения, артериальная гипертензия и нарушения метаболизма углеводов и жиров, характерные для метаболического синдрома, наблюдаются также при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Даже внешний вид пациентов с метаболическим синдромом и болезнью Иценко-Кушинга зачастую идентичен, что требует проведения дифференциального диагноза именно с этим заболеванием. Для проведения дифференциальной диагностики с тем или иным эндокринным заболеванием, протекающим со сходной с метаболическим синдромом симптоматикой, необходимо использовать дополнительные методы исследования.
Компьютерная томография надпочечников позволит установить или исключить первичную патологию надпочечников.
Компьютерная томография или ядерно-магнитно-резонансная томография гипофиза позволит судить о его функционально-структурном состоянии и установить наличие или отсутствие микро- или макроаденом гипофиза.
Для  болезни  Иценко-Кушинга характерны  наличие  опухоли  гипофиза  и двусторонняя гиперплазия надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга может быть обусловлен односторонним поражением надпочечников (кортикостерома, аденокарцинома коры надпочечников).
Дополнительную помощь в дифференциальной диагностике могут оказать гормональные методы исследования. С этой целью определяют содержание в крови кортизола, альдостерона, адренокортикотропного гормона, пролактина, тиреотропного гормона и т.д.
У пациентов с метаболическим синдромом также может наблюдаться небольшое повышение уровней кортизола, пролактина, тиреотропного гормона, адренокортикотропного гормона, но при первичной эндокринной патологии превышение концентрации этих гормонов будет в десятки и сотни раз больше нормальных значений.
При подозрении на наличие альдостеромы определение содержания альдостерона и ренина окажет помощь в дифференциальной диагностике.
Выявлению феохромоцитомы будет способствовать, наряду с компьютерной томографией надпочечников и парааортальной области, исследование катехоламинов в крови и моче и ванилилминдальной кислоты в моче, особенно в период после гипертонического криза.
Не часто удается выявить органическую причину ожирения, лишь у 1 из 1000 пациентов можно обнаружить заболевание, приводящее к повышению массы тела. Тем не менее, тщательное обследование пациентов для выявления возможной причины ожирения необходимо, так как это в значительной степени влияет на тактику лечения.

 

источник: www.androsite.ru





Если вы обнаружили ошибку на этой странице, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.


Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Вопрос:
Решите пример: 3 + 11 (ответ прописью)
Ответ:*
Введите два слова, показанных на изображении: *