История
Концепция доимплантационной генетической диагностики (PGD, Preim-plantation Genetic Diagnostics), естественно, могла возникнуть с появлением эры вспомогательных репродуктивных технологий (ART — Assisted Reproductive Technologies, синонимы In Vitro Fertilization, IVF, экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО), то есть с 25 июля 1978 года, с того самого дня, когда на свет появился первый в мире ребенок, зачатый вне организма матери, «в пробирке».
Возможность манипулировать эмбрионом человека вне материнского организма сразу нацелило ученых на возможность исследования этого эмбриона с целью выяснения его генетического статуса и переноса в полость матки матери только «здоровых» эмбрионов. Серия экспериментальных исследований в конце 80-х годов логично привела к рождению в 1992 году ребенка, у которого еще до переноса в полость матки матери было диагностировано отсутствие муковисцидоза (Handyside А.Н. et al., 1992). В первой группе пациентов, состоящей из трех семей, в которых были отмечены случаи рождения детей с муковисцидозом и оба родителя являлись носителями мутации delta F508, яйцеклетки женщин были оплодотворены спермой их мужей, полученные эмбрионы были биоптированы на третьи сутки после оплодотворения, эмбрионы, лишенные мутантного гена, были перенесены в полость матки. В одном случае наступила долгожданная беременность, и в семье с высоким генетическим ри-
ском (риск появления больного ребенка составлял 25%) родилась совершенно здоровая девочка.
Первое описание анализа хромосом, проведенного на одном биоптирован-ном бластомере 8-клеточного эмбриона человека, было описано С. My не с соавторами в 1993 году с помощью специальных наборов для FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) для хромосом X, Y, 13, 18 и 21. После этого методы доимплантационной генетической диагностики начали развиваться, и в 2002 году в мире родился тысячный ребенок после процедуры PGD.
Современное состояние доимплантационной генетической диагностики
Технические аспекты
На сегодняшний день принципиальные возможности получения материала преимплантационного эмбриона следующие:

1.  биопсия первого и второго полярного тельца;
2.  биопсия бластомера на 3-суточ-ном эмбрионе человека, имеющем 8 бластомеров;
3.  трофоэктодермальная биопсия 5-6-суточного эмбриона человека на стадии бластоцисты.

Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки, ограничения в использовании. Так, достаточно часто показанием для проведения доимплантационной генетической диагностики является необходимость пре-имплантационной селекции пола плода, например, при Х-сцепленных наследственных заболеваниях. В этой ситуации возможно лишь использование биопсии бластомера или более редко используемой трофоэктодермальной биопсии бластоцисты.
Биоптированный материал исследуется с помощью следующих методов:

•  FISH (Fluorescent In Situ Hybridization, флюоресцентная гибридизация in situ).
•   PCR (полимеразная цепная реакция).
•  Comparative genomic Hybridization (сравнительная геномная гибридизация).

В настоящее время все процедуры по предимплантационному генетическому исследованию эмбриона разделяются на предимплантационный генетический скрининг (Preimplantation Genetic Screening, PGS) и предим-плантационную генетическую диагностику (Preimplantation Genetic Diagnostics, PGD).
Основные показания для проведения предимплантационного генетического скрининга
Возраст матери
Прогрессивное ухудшение результатов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в связи с возрастом женщины — совершенно очевидный и не требующий особого обсуждения факт. В таблице приведены результаты ВРТ в США за 2006 год (https:// www.sartcorsonline.com/rptCSR_ PublicMultYear.aspx?ClinicPKID=0)
Одной из причин ухудшения результатов в связи с возрастом матери является увеличение количества хромосомных анеуплодий в эмбрионах женщин старшего возраста до 40-80% (Gianaroli et al., 1997, 1999; Staessen et al., 2004; Platteau et al., 2005).
Естественно, что вполне логичным выглядело предположение, что предимплантационный отбор эуплоидных (хромосомно нормальных) эмбрионов должен увеличить показатели у женщин старшем возрастной группы. В одном из первых исследований пре-димнлантационного генетического скрининга у женщин старшего возраста Л. Джанаролли с коллегами (1999) получили частоту имплантации эмбрионов 25,8% в группе женщин с PGS по сравнению с 14,3% в рандомизированной по возрасту, диагнозу и длительности бесплодия группе женщин без применения этого метода. Аналогичные результаты были получены и в исследованиях С. Муне с соавторами (1999), Рубио с соавторами (2005). Однако в последние годы вопрос об эффективности применения PGS в группе женщин старшего репродуктивного возраста был поставлен под сомнение крупными мультицентровы-ми исследованиями с применением мета-анализа (Staessen et al., 2004, Twisk et al., 2006).

Свежие эмбрионы в недонорских циклах	<35	35-37	38-40	41-42	43-44
Количество циклов	37,178	21,339	18,177	8,632	4,907
Процент циклов с зарегистрированными беременностями	44,7	37,2	27,6	17,7	9,2
Процент циклов закончившихся рождением живого ребенка	38,8	30,6	20,6	10,9	4,3

Множественные неудачные попытки
Имплантация эмбриона является исключительно сложным процессом, который требует синхронизации множества факторов: качества эмбриона, эндометриальной рецептивности и соответствующего состояния иммунной системы. Множественные неудачи имплантации могут быть определены как три и более неудачных цикла IVF или отсутствие беременности после переноса 10 и более эмбрионов хорошего и отличного качества (ESHRE PGD Consortium Steering Committee, 2002). Множество факторов было предложено и изучено в качестве предполагаемых причин множественных неудачных попыток: увеличенное число числовых хромосомных аберраций в эмбрионах, нарушение эндометриальной чувствительности, различная патология эндометрия и неадекватная техника переноса эмбрионов. Данные об эффективности PGS в группе женщин с множественными неудачными попытками свидетельствуют об определенном успехе применения этого метода, однако эффективность во многом зависит от точности показаний (Kahraman et al., 2000; Pehlivan et al., 2003 Munnft et al., 2003).

Привычное невынашивание беременности
К привычному невынашиванию беременности относятся случаи с тремя и более спонтанными прерываниями беременности в сроке до 12 недель. В 50% случаев этиологию установить не удается (Li et al., 2002). Основная проблема оценки эффективности — гетерогенность исследуемых групп. Однако большинство исследований свидетельствуют о несомненной эффективности доимплантационного генетического скрининга для этой группы пациентов (Pellicer et al., 1999; Rubio et al., 2003; Munne et al., 2005; Platteau et al., 2005). Особенно убедительные результаты об эффективности
применения доимплантационного генетического скрининга в группе пациентов с привычным невынашиванием беременности получены при подтвержденной анеуплоидии плода при исследовании абортуса в случае замершей беременности. При последующем проведении у этих пациентов циклов IVF с доимплантационным генетическим скринингом появляются несомненно большие шансы на нормально протекающую беременность, чем при повторной спонтанной беременности. Однако эти предварительные данные требуют дальнейшего подтверждения.
Основные показания для проведения доимплантационной генетической диагностики (PGD)
Носительство сбалансированной транслокации у одного из партнеров
Сбалансированные хромосомные транслокации, то есть структурные перестройки хромосом без общего изменения геномного баланса, встречаются в популяции с частотой 1 случай на 300-350 человек. В группе пациентов с привычным невынашиванием беременности это 1 случай на 20 супружеских пар, при женском бесплодии — 1 на 20 исследованных женщин, при мужском бесплодии — 1 на 10 исследованных мужчин. Таким образом, сбалансированные изменения кариотипа не являются очень редкой патологией. Особенности формирования гамет при сбалансированных изменениях хромосомного набора таковы, что теоретически лишь 1/3 гамет являются эуплоидными (нормальными или имеющими сбалансированный хромосомный набор). Учитывая то, что достаточно часто сбалансированные изменения кариотипа сопровождаются бесплодием, особенно у мужчин, эффективность применения методов вспомогательных репродуктивных технологий у этих супружеских пар без PGD имеет значительно более низкую эффективность, чем с дополнительным применением методов доимплантационной генетической диагностики. По крайней мере, необходимость применения доимплантационной генетической диагностики при сбалансированных изменениях кариотипа не вызывает никаких сомнений ни у одного из врачей и ученых. По данным ESHRE PGD Consortium data collection VIII: cycles from January to December 2005 with pregnancy follow-up to October 2006, в Европе за 2005 год было проведено 520 циклов в связи со сбалансированными хромосомными транслокациями у одного из супругов, закончившихся 328 переносами эмбрионов и 94 клиническим беременностями.
По всей вероятности, таких пациентов намного больше, однако проблема состоит в качественном и своевременном  цитогенетическом   исследовании
супружеских пар, как с бесплодием, так и с привычным невынашиванием беременности, рождением ребенка с множественными врожденными пороками развития.
Риск моногенных заболеваний
Одной из наиболее частых причин проведения доимплантационной генетической диагностики при моногенных заболеваниях является необходимость проведения доимплантационной селекции пола плода в случае носительства Х-сцепленных заболеваний (гемофилия А и В, миопатия Дюшена). У супружеских пар с высоким риском рождения ребенка с Х-сцепленным заболеванием существует две возможности для того, чтобы избежать рождения больного ребенка: постимнлантацион-ная диагностика (биопсия ворсин хориона или амниоцентез с последующим прерыванием беременности в случае дородового выявления поражения плода) или предимплантационная диагностика пола плода с целью селекции эмбрионов женского пола. Принципиально возможна также предимплантационная диагностика около 300 моногенных заболеваний — муковисцидоза, фенилкетонурии, многих лизосомаль-ных заболеваний. Существуют и более редкие показания для проведения доимплантационной генетической диагностики как, например, HLA — ти-пирование предимплантационного эмбриона с целью рождения ребенка гистосовместимого с уже существующим ребенком, требующего трансплантации пуповинной крови, совместимой по HLA (например, при апластической анемии). Или диагностика резус-фактора предимплантационного эмбриона у женщины с высоким риском развития резус-конфликта.
Заключение
Как видно, методы доимплантационного генетического скрининга и генетической диагностики все чаще и чаще применяются в сфере репродуктивной медицины. Расширяются показания для их применения, совершенствуются методики. В настоящее время эти методы используются в нескольких репродуктивных клиниках Украины.
В клинике репродуктивной медицины «Надия» методы доимплантационной генетической диагностики начали применяться с начала 2007 года. Возможно, интересно будет проанализировать первые результаты (см. табл.).

Для написания статьи источниками случили зарубежные публикации,список литературы находится в редакции.