Антианемические средства

Антианемические средства (греч. anti- против + анемии) — лекарственные средства, применяемые для лечения анемий.

Общепринятой классификации А. с. нет. Среди них условно различают препараты, нормализующие образование эритроцитов и гемоглобина, и препараты, препятствующие разрушению эритроцитов. К числу А. с. первой группы относят в первую очередь препараты двухвалентного (закисного) и трехвалентного (окисного) железа, нормализирующие эритропоэз и синтез гемоглобина. Из монокомпонентных препаратов железа, предназначенных для перорального применения, в качестве А. с. используют соли железа — сульфат, хлорид, фумарат, глюконат и др.; некоторые органические комплексные соединения — мальтофер (железо-гидроксид полимальтозный комплекс), ферроцирон (натриевая соль орто-карбоксибензоилферроцена) и др. Применяются также многочисленные комбинированные пероральные препараты, компонентами которых могут быть фолиевая кислота и (или) цианокобаламин; средства, улучшающие всасывание железа, — аскорбиновая кислота, хлористоводородная разведенная кислота, поверхностно-активное вещество диоктилсульфосукцинат натрия; микроэлементы медь и марганец, участвующие в окислительно-восстановительных реакциях. Например, ферроплекс наряду с сульфатом железа содержит аскорбиновую кислоту, фефол-фолиевую кислоту. Пролонгированные препараты железа, как монокомпонентные (тардиферон, гемофер пролонгум и др.), так и комбинированные (гино-тардиферон, сорбифер дурулекс и др.) обеспечивают медленное высвобождение железа в желудочно-кишечном тракте, однократный прием их внутрь поддерживает терапевтическую концентрацию железа в крови в течение 12—24 ч. К препаратам железа для парентерального применения относят фербитол, ферковен, феррум Лек и др., содержащие железо в форме сахарата, сорбитолового или мальтозного комплексов.

В качестве стимуляторов эритропоэза используют витаминные средства — цианокобаламин и фолиевую кислоту, а также анаболические стероиды (см. Анаболические средства), лития соли, препарат кобальта коамид, а также человеческие рекомбинантные эритропоэтины — эпоэтины альфа и омега.

Группа А. с., препятствующих разрушению эритроцитов, включает преднизолон, триамци-нолон, дексаметазон и другие препараты глюкокортикоидов (см. Кортикостероидные гормоны), иммунодепрессивные средства, например меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин и др. (см. Иммунокорригирующие средства, Противоопухолевые средства), а также производные аминохинолина (хингамин и плаквенил), обладающие иммунодепрессивными свойствами (см. Противомалярийные средства).

Препараты железа в современной медицинской практике применяют главным образом для лечения и профилактики железодефицитных анемий (ЖДА). Терапию таких анемий рекомендуется начинать с назначения препаратов железа, предназначенных для перорального применения. Предпочтение отдают тем из них, которые обеспечивают наиболее быстрый суточный прирост количества гемоглобина и эритроцитов и не вызывают при этом выраженных побочных эффектов. Препараты железа для парентерального введения целесообразно назначать в тех случаях, когда противопоказаны его препараты для перорального применения: при заболеваниях желудка и кишечника (например, при язвенной болезни, синдроме нарушенного всасывания, энтероколитах и др.), непереносимости или отсутствии эффекта от их введения.

При лечении ЖДА препаратами железа для перорального применения вначале их назначают в невысоких дозах для выяснения переносимости. При отсутствии реакции на введение пробных доз препаратов дозу увеличивают до максимально целесообразной, которая определяется количеством всасываемого из желудочно-кишечного тракта железа и способностью костного мозга его утилизировать. Хотя эти показатели индивидуальны, можно исходить из следующих общих закономерностей. В норме всасывается около 7—10% вводимого внутрь железа, при истощении его запасов (прелатентное и латентное железодефицитное состояние) — до 17%, а при железодефицитных анемиях — до 25%. Максимальное количество железа, включаемого в эритробласты и используемого для синтеза гемоглобина, составляет около 25—30 мг в сутки. Увеличение суточной дозы свыше 200 мг (в пересчете на элементарное железо) значительно повышает частоту и выраженность побочных реакций. В связи с этим наиболее целесообразно назначать 100—200 мг железа в сутки. Такие суточные дозы полностью обеспечивают потребность организма в железе для восстановления количества гемоглобина. При хорошей переносимости препарата его количество может быть увеличено до 300—400 мг (в пересчете на элементарное железо), но при этом скорость восстановления уровня гемоглобина не увеличивается, хотя общая продолжительность лечения сокращается.

Количество препарата, необходимое для всего курса лечения в каждом конкретном случае, рассчитывают с учетом содержания в препарате элементарного железа и степени анемии (согласно специальным инструкциям к препаратам). Обычно уровень гемоглобина восстанавливается в течении 15—30 дней.

Общая продолжительность лечения больных ЖДА определяется временем, необходимым для нормализации количества гемоглобина, уровня сывороточного железа и восстановления его запасов в организме. В связи с тем, что для восстановления запасов железа необходимо примерно 2—3 мес, лечение после нормализации содержания гемоглобина следует проводить еще около 2 мес. В случае продолжающейся хронической кровопотери, являющейся причиной дефицита железа, срок лечения увеличивают до 6 мес. и более. При этом препараты железа после окончания основного курса лечения назначают в поддерживающих дозах (30—60 мг в сутки).

Наибольший лечебный эффект и наименьшее побочное действие оказывают комбинированные препараты, содержащие сульфат железа и органические кислоты или сахара. Перспективным препаратом является мальтофер. Железо, включенное в состав полимальтозного комплекса, подвергается в желудочно-кишечном тракте активной абсорбции, степень которой определяется выраженностью дефицита железа и величины дозы препарата (чем она выше, тем слабее абсорбция). Невсосавшаяся часть железа выделяется с калом. Препарат относительно хорошо переносится, не обладает прооксидантными свойствами, что приводит к снижению окисления липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Может применяться у детей (в т.ч. новорожденных, недоношенных), а также в периоды беременности и лактации. Железосодержащие препараты пролонгированного действия позволяют в меньших дозах и при лучшей переносимости добиться большей утилизации железа. Однако подобные препараты могут применяться только у взрослых и детей старше 12 лет, за исключением специальных пролонгированных форм для детей — например бебе-тардиферона.

При приеме препаратов железа внутрь их побочное действие может проявляться ухудшением аппетита, металлическим вкусом во рту, тошнотой, рвотой, поносом, запором, окрашиванием кала в черный цвет, потемнением зубов (отложение на их поверхности сульфида железа), аллергическими реакциями. При появлении тошноты, рвоты, диареи, аллергических реакций лечение следует на время прекратить или уменьшить дозу препарата. Если это не помогает, рекомендуется заменить препарат. В случае непереносимости всех имеющихся в распоряжении врача соединений железа для перорального применения следует назначать препараты для парентерального введения. Дозу этих препаратов подбирают на основании определения дефицита железа (по специальным формулам).

Препараты железа для парентерального введения могут вызвать металлический вкус во рту, покраснение кожи, головную боль, головокружение, снижение АД, тахикардию, судороги, кожные аллергические реакции, анафилактический шок. В связи с этим при их использовании необходимо соблюдать осторожность и до начала лечения определять индивидуальную чувствительность пациента к назначаемому препарату путем его введения в малых (пробных) дозах.

Противопоказания к применению препаратов железа: гемохроматоз; анемии, не связанные с дефицитом железа, повышенная чувствительность к препаратам железа. Дополнительные противопоказания для парентерального применения: тяжелая коронарная недостаточность, артериальная гипертензия, аллергические заболевания кожи, легких и предрасположенность к ним, острый гломерулонефрит, активный пиелонефрит и гепатит, выраженные нарушения функции печени и почек. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерите, язвенном колите. Не рекомендуется назначать препараты железа одновременно с антацидами, содержащими соли алюминия, магния, кальция (уменьшается всасывание железа), с  тетрациклинами и пенициламином (ухудшается всасывание железа и этих препаратов).

Терапия препаратами железа должна проводиться под контролем за состоянием пациента и уровнем сывороточного железа. При острых отравлениях препаратами железа применяют дефероксамин (см. Железо, отравления).

Витаминные препараты цианокобаламин и фолиевую кислоту применяют при мегалобластных анемиях. Эти витамины необходимы для нормального биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований. При их дефиците нарушается нормальное образование ДНК и РНК, а также кодируемых ими белков, что проявляется развитием эритропоэза мегалобластного типа. Витаминные препараты быстро нормализуют содержание гемоглобина. Одновременное назначение цианокобаламина и фолиевой кислоты целесообразно только при сочетанном дефиците этих витаминов, что встречается редко. В связи с этим при мегалобластных анемиях рекомендуется начинать лечение с назначения цианокобаламина. В некоторых случаях лечебный эффект цианокобаламина усиливается при сочетании его с глюкокортикоидами. Это обусловлено, по-видимому, тем, что глюкокортикоиды подавляют продукцию антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка или внутреннему фактору Касла и тем самым устраняют одну из причин развития дефицита цианокобаламина. При отдельных видах железорефрактерных анемий, развивающихся вследствие нарушения синтеза гема, лечебный эффект оказывают пиридоксин и пиридоксальфосфат.

Коамид способствует усвоению железа, стимулирует процессы его преобразования, в том числе синтез гемоглобина, увеличивает продукцию эритропоэтина почками. Применяется при ЖДА, гипопластических анемиях, при сидеробластных анемиях, резистентных к препаратам железа.

Рекомбинантные эритропоэтины человека — очищенные гликопротеины, стимулирующие эритропоэз. Синтезируются в клетках млекопитающих, в которые встроен ген, кодирующий эритропоэтин человека. По биологическим и иммунологическим свойствам идентичны эритропоэтину человека, выделяемому из почки. Эпоэтины альфа и омега эффективны при анемии, обусловленной хронической почечной недостаточностью. Их вводят парентерально в условиях стационара. Лечение проводят под контролем показателей гемоглобина, гематокритного числа, ферритина. Побочные эффекты: повышение АД, тахикардия, тромбозы, аллергические и иммунопатологические реакции. Противопоказания к применению: неконтролируемая артериальная гипертензия, беременность, лактация. Безопасность применения препаратов в детском возрасте не установлена.

При гипопластических анемиях в качестве А. с. применяют преднизолон и другие препараты глюкокортикоидов, андрогенные препараты, анаболические стероиды, гормон роста (соматотропный гормон), коамид, препараты лития. Лечебный эффект глюкокортикоидов при таких анемиях развивается обычно в течение 1—2 нед. При отсутствии эффекта в эти сроки дальнейшее применение препаратов данной группы нецелесообразно. Механизм действия глюкокортикоидов при гипопластических анемиях объясняют их стимулирующим влиянием на выход эритроцитов из депо, удлинением срока их циркуляции в крови, а также действием препаратов на коммитированные стволовые клетки.

Андрогены и анаболические стероиды при анемиях усиливают продукцию эндогенного эритропоэтина, а также оказывают прямое действие на эритропоэтинреагирующие клетки. Общими побочными эффектами андрогенов и анаболических стероидов являются вирилизация, аменорея, аспермия, задержка натрия и воды и судороги. При пероральном применении эти препараты могут вызывать холестатическую желтуху. Все эти эффекты обратимы при отмене препарата или уменьшении дозы.

Противоанемическое действие препаратов лития связано, по-видимому, с повышением выработки колониестимулирующего фактора и влиянием на содержание цАМФ.

При гемолитических анемиях, развивающихся в результате аутоиммунных процессов, используют главным образом препараты с иммунодепрессивными свойствами. Наиболее быстро и эффективно при таких анемиях действуют глюкокортикоиды. При отсутствии лечебного эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии целесообразно назначение иммунодепрессантов из группы цитостатиков (меркаптопурина, азатиоприна, хлорбутина, циклофосфана под контролем показателей периферической крови и функции печени. Для поддерживающей иммунодепрессивной терапии можно использовать производные аминохинолина хингамин и плаквинил.

Заместительная терапия при анемиях в современной медицинской практике имеет ограниченное значение и наиболее оправдана при апластических анемиях. Для заместительной терапии рекомендуется эритроцитная масса.

При анемиях, развивающихся при воздействии прямых гемолизинов (мышьяковистого водорода, свинца, солей меди, бензола, токсинов гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), применяют соответствующие антидоты или химиотерапевтические средства.

Основные А. с. (формы выпуска, применение) описаны ниже.

Препараты железа

Гемостимулин — таблетки, содержащие железа закисного лактат 0,246 г, меди сульфат 0,005 г и крови пищевой сухой 0,123 г. Назначают взрослым по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, запивая раствором разведенной хлористоводородной кислоты (10—15 капель на полстакана воды). Курс лечения — 3—5 нед. При возникновении диареи и рвоты препарат применять не рекомендуется.

Гино-тардиферон — таблетки ретард, в состав которых входят железа сульфат 256 мг (80 мг Fe⁺⁺), фолиевая кислота (0,35 мг), аскорбиновая кислота (30 мг), мукопротеоза (50 мг). Применяют для профилактики и лечения ЖДА с дефицитом фолиевой кислоты, при скрытом дефиците железа с одновременным дефицитом фолиевой кислоты у женщин в период беременности. Назначают по 1—2 таблетки 1—2 раза в день.

Железа глюконат (апо-ферроглюконат) — таблетки, покрытые оболочкой, по 300 мг (33 мг Fe^++). Средняя терапевтическая доза при ЖДА у взрослых — 1,2—1,8 г/сут, профилактическая — 600 мг/сут (делится на 2—3 приема); для детей 6—12 лет — соответственно 300—900 и 300—600 мг/сут. Железа глюконат входит в состав комбинированного препарата «Тотема».

Железа сульфат (актиферрин и др.) — капсулы по 113, 85 мг (34,5 мг Fe⁺⁺); капли для приема внутрь во флаконах по 30 мл (в 1 мл или 18 каплях содержится 47,2 мг железа сульфата, 9,8 мг Fe⁺⁺); сироп во флаконах по 100 мл (в 5 мл 171 мг железа сульфата, 34 мг Fe⁺⁺). Назначают взрослым вначале по 1 капсуле 2—3 раза в сутки, затем при длительной поддерживающей терапии дозу уменьшают до 1 капсулы в сутки. Детям старше 6 лет дают по 1 капсуле в сутки. Детям до 6 лет препарат назначают в виде сиропа или капель, грудным детям только в виде капель. Средние дозы для детей первого года жизни — 10—15 капель 3 раза в сутки, 2—6 лет — 23—35 капель 3 раза в сутки или 5 мл сиропа на 12 кг массы тела в сутки.

Пролонгированные формы — гемофер пролонгатум (драже по 325 мг железа сульфата, 105 мг Fe⁺⁺), тардиферон (таблетки ретард по 256,3 мг железа сульфата, 80 мг Fe⁺⁺), бебе-тардиферон (драже по 34,5 мг железа сульфата, 12 мг Fe⁺⁺), ферроград, ферро-градумет (таблетки, покрытые оболочкой, и фильм-таблетки по 525 мг железа сульфата, 105 мг Fe⁺⁺).

Комбинированные препараты, в состав которых входит сульфат железа, — гино-тардиферон, сорбифер дурулекс, ферроград С, ферроград фоллик, ферроплекс, фефол и др.

Железа фумарат (ферронат) — таблетки, покрытые оболочкой, по 200 мг; суспензия для приема внутрь во флаконах по 100 мл (в 1 мл 30 мг железа фумарата, 10 мг элементарного железа). Взрослым назначают обычно по 1 таблетке 3 раза в сут, до 6 таблеток в сут. или по 10 мл суспензии 3—4 раза в сут. Не рекомендуется в I триместре беременности. Детям назначают в виде суспензии: до 2 лет — по 5 мл 1 раз в сут, 2—6 лет — по 5 мл 2 раза в сут, старше 6 лет — по 5 мл 3—4 раза в сутки.

Пролонгированный препарат — «Хеферол» (капсулы по 350 мг железа фумарата, 100 мг элементарного железа). Назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 капсуле в сутки (до 2 капсул в сутки в 1—2 приема).

Железа хлорид (гемофер) — капли для приема внутрь во флаконе по 10 мл (в 1 мл или 30 каплях 157 мг железа хлорида, 45 мг Fe⁺⁺). Применяется главным образом у детей. Средняя суточная терапевтическая доза — 4—6 мг/кг, профилактическая — 2 мг/кг (делят на 3—4 приема).

Конферон — капсулы, содержащие по 250 мг железа сульфата (50 мг Fe⁺⁺) и 35 мг диоктилсульфосукцината натрия. Средняя доза для взрослых и подростков — 1—2 капсулы 3 раза в сутки, для детей 3—6 лет — 1 капсула 2 раза в сутки, 7—12 лет — 1 капсула 3 раза в сутки.

Мальтофер — капли для приема внутрь во флаконах по 30 мл (в 1 мл 50 мг Fe⁺⁺⁺ в форме железо-гидроксид полимальтозного комплекса). Суточные дозы препарата при клинически выраженной ЖДА, латентном дефиците железа и для профилактики ЖДА составляют: для детей до 1 года соответственно 10—20; 8—10 и 2—4 капли, 1 года — 12 лет — 20—40; 10—20 и 4—6 капель, для детей старше 12 лет и взрослых, в том числе женщин в период лактации — 40—120; 20—40 и 4—6 капель, для беременных женщин — 80—120; 40 и 20—40 капель. Курс лечения при клинически выраженной ЖДА 3—5 мес. (затем дозу уменьшают), при латентном дефиците железа — 1—2 мес. Недоношенным детям препарат назначают из расчета 1—2 капли/кг (2,5—5 мг Fe⁺⁺⁺) в течение 3—5 мес. Мальтофер входит в состав комбинированного препарата «Мальмофер фол».

Мальтофер фол — жевательные таблетки, содержащие по 100 мг Fe⁺⁺⁺ в форме железо-гидроксид полимальтозного комплекса и 350 мкг фолиевой кислоты. Применяют для лечения и профилактики ЖДА в периоды беременности и лактации. С лечебной целью назначают по 1 таблетке 2—3 раза в сутки до нормализации показателей гемоглобина периферической крови, затем по 1 таблетке в сутки до окончания беременности или лактации.

Сорбифер дурулекс — драже, содержащие по 320 мг железа сульфата (100 мг Fe⁺⁺) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Взрослым и детям старше 12 лет рекомендуется по 1 драже 1—2 раза в сут. При ЖДА у женщин в I и II триместрах беременности дают по 1 драже в сут, в III триместре и в период лактации — по 1 драже 2 раза в сут. Не назначают детям до 12 лет.

Тотема — раствор для приема внутрь в ампулах по 10 мл (в 1 мл 5 мг железа глюконата, 70 мкг меди глюконата, 133 мкг марганца глюконата). Содержимое ампул растворяют в воде или любом напитке, не содержащем спирт. Принимают натощак. Взрослым для лечения ЖДА назначают по 100—200 мг в сутки в течение 3—6 мес. С целью профилактики анемии во время беременности назначают по 50 мг в сутки в течение двух последних триместров. Доза для детей грудного возраста (начиная с 1 мес) — 5—10 мг/кг/сут, курс — 3—6 мес, при необходимости более длительный.

Фербитол (железосорбитоловый комплекс) — водный раствор во флаконах по 2 мл для внутримышечных инъекций (в 1 мл около 50 мг железа). Вводят взрослым по 2 мл, детям до 2 лет — по 0,5—1 мл, старше 2 лет по 1—2 мл в день ежедневно. Курс лечения 15—30 дней, затем вводят с профилактической целью 2—4 раза в месяц в тех же дозах.

Ферковен (железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов) — раствор в ампулах по 5 мл для внутривенного введения (в 1 мл около 20 мг железа и 90 мкг кобальта). Вводят внутривенно медленно 1 раз в день ежедневно в течение 10—15 дней, первые 2 инъекции — по 2 мл, затем — по 5 мл.

Ферроград С — фильм-таблетки, содержащие 325 мг железа сульфата (105 мг Fe⁺⁺) и 500 мг натриевой соли аскорбиновой кислоты. Назначают взрослым по 1 таблетке в сутки.

Ферроград фоллик — фильм-таблетки, содержащие по 325 мг железа сульфата (105 мг Fe⁺⁺) и 350 мкг фолиевой кислоты. Назначают взрослым по 1 таблетке в сут.

Феррокаль — таблетки, покрытые оболочкой, содержащие по 0,2 г железа сульфата, 0,1 г кальция фруктозодифосфата и 0,02 г церебролецитина. Принимают при различных формах вторичных гипохромных анемий, общем упадке сил, после инфекционных заболеваний, операций и др. Назначают взрослым по 2—6 таблеток 3 раза в день после еды.

Ферроплекс — драже, содержащие по 50 мг железа сульфата и 30 мг аскорбиновой кислоты. Назначают взрослым по 1—2 драже в день (после еды), детям с 4-летнего возраста по 1 драже 3 раза в день.

Ферроцерон — таблетки по 0,1 и 0,3 г. Применяют при ЖДА, озене. Назначают внутрь (после еды) взрослым по 0,3 г 3 раза в сутки, детям до 2 лет — по 0,1 г 1—2 раза в сутки, 2—4 лет — по 0,1 г 2 раза в сутки, 4—6 лет — по 0,1 г 3 раза в сутки, 6—14 лет — по 0,2 г 3 раза в сутки. Курс лечения 30 дней. Препарат хорошо переносится, возможна тошнота. Моча окрашивается в красный цвет из-за частичного выделения препарата почками. Во время лечения необходимо исключить из рациона кислые продукты, не принимать аскорбиновую и хлористоводородную кислоту.

Феррум Лек — раствор для внутримышечного введения в ампулах по 2 мл, содержащий в 1 мл 50 мг Fe⁺⁺⁺ в форме комплекса с мальтозой; раствор для внутривенного введения в ампулах по 5 мл, содержащий в 1 мл 20 мг Fe⁺⁺ в форме сахарата. Внутримышечно вводят через день. Максимальная суточная доза для взрослых 4 мл, для детей с массой тела до 5 кг — 0,5 мл, 5—10 кг — 1 мл. Внутривенно вводят взрослым, в 1-й день обычно — 2,5 мл, во 2-й — 5 мл, в 3-й — 10 мл, затем 2 раза в нед. по 10 мл. Внутривенно препарат необходимо вводить медленно, предварительно растворив содержимое ампулы в изотоническом растворе натрия хлорида.

Фефол — капсулы, содержащие по 150 мг железа сульфата и 0,5 мг фолиевой кислоты. Применяют только у взрослых, по 1 капсуле в сут.

Фитоферролактол — таблетки, содержащие по 0,2 г железа лактата и фитина. Применяют при ЖДА, заболеваниях, связанных с истощением нервной системы, при гипотрофии. Назначают внутрь взрослым по 1 таблетке 3 раза в сут.

Препараты кобальта и рекомбинантных эритропоэтинов человека

Коамид (дихлорникотинамид-кобальт) — порошок; 1% р-р в ампулах по 1 мл. Вводят взрослым подкожно по 1 мл 1% р-ра ежедневно или внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки. Средний курс лечения — 25—30 дней.

Эпоэтин альфа (эпрекс) — раствор для инъекций в шприцах по 0,3 мл (3000 ЕД); 0,4 мл (4000 ЕД); 0,5 мл (1000 и 2000 ЕД) и 1 мл (10000 ЕД); раствор для инъекций во флаконах по 0,5 мл (1000 ЕД) и 1 мл (2000, 4000 и 10000 ЕД во флаконе). Вводят взрослым подкожно или внутривенно медленно. Разовая доза — 30—100 ЕД/кг, кратность введения — 3 раза в нед. Максимальная доза — 200 ЕД/кг 3 раза в нед.

Эпоэтин омега (эпомакс) — раствор для инъекций во флаконах по 1 мл (в 1 мл 2000 и 4000 МЕ). Вводят взрослым подкожно или внутривенно вначале по 25—50 МЕ/кг 3 раза в нед, при необходимости дозу увеличивают до 60—75 МЕ/кг 3 раза в нед. Недельная доза не должна превышать 180—225 МЕ/кг. Поддерживающая доза — 60—100 МЕ/кг в нед. (делят на 2—3 введения).