Бредовые синдромы

Бредовые синдромы — психические расстройства, основным симптомом которых является бред: объективно южное, обусловленное болезненными причинами суждение (или идея), возникающее у больного без соответствующих внешних поводов, овладевающее его сознанием, не поддающееся разубеждению. Б. с. — одни из наиболее распространенных психических расстройств, наблюдаются при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, органических и сосудистых, инфекционных и интоксикационных психозах. Выделяют следующие основные Б. с.: паранойяльный, параноидный (галлюцинаторно-параноидный) и парафренный (парафрения, фантазиофрения, фантастически-параноидный синдром).

Паранойяльный синдром — психопатологическое состояние в котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании. В зависимости от особенностей развития различают хронический и острый паранойяльный синдром.

Хронический паранойяльный синдром характеризуется постепенным появлением первичного систематизированного бреда (чаще всего это бред преследования). Первичный систематизированный бред преследования носит интерпретативный характер — содержанием идей преследования является угроза общественному и материальному положению (плагиат, порочащие слухи, похищение изобретений, порча и кража вещей). В дальнейшем доминируют идеи физического уничтожения (отравление, убийство); появляются подозрения, что еда отравлена; может возникнуть страх отравления газами или химическими веществами, больные насторожены, убеждены, что «враги» подстерегают их, пытаются имитировать несчастный случай. Скрываясь от этих мнимых преследователей, больные нередко меняют место работы или даже уезжают в другой город (миграция). В последующем возможен переход к активной защите: больные обращаются в прокуратуру или органы милиции с требованиями обезвредить «бандитов», затем, становясь все более агрессивными, сами нападают на своих «врагов», что может сопровождаться рядом противоправных действий (преследуемые преследователи). В ряде случаев в клинической картине может преобладать экспансивный бред, при котором отмечаются идеи реформаторства, изобретательства, величия и др.; впоследствии к этому бреду может присоединиться бред преследования. Больным с хроническим паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления — так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей.

Острый паранойяльный синдром характеризуется сочетанием интерпретативного бреда с образным (чувственным) бредом, отмечаются аффективные расстройства — тревога, страх, растерянность, восторженность с элементами экстаза и др. После острого паранойяльного синдрома может оставаться резидуальный бред или длительно существующий измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный.

Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину болезни, например шизофрении, паранойи. Его усложнение происходит за счет параноидных и парафренных расстройств, реже аффективно-параноидных состояний; чаще отмечается у лиц молодого и среднего возраста.

Параноидный синдром характеризуется интерпретативным бредом, слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, а также явлениями психического автоматизма (см. Кандинского — Клерамбо синдром). В зависимости от преобладания бредовых идей или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный варианты синдрома. При бредовом варианте бредообразованию, особенно на начальных этапах, часто сопутствуют аффективные расстройства. Содержанием бреда чаще всего являются идеи преследования, слежки, отравления, обвинения, угрозы.

При галлюцинаторном варианте содержание бреда во многом соответствует содержанию галлюцинаторных расстройств. Больные, высказывая бредовые идеи, как бы «черпают» их содержание из голосов: слышат оклики, отдельные фразы, комментарии к только что возникшим мыслям, представлениям, тем или иным поступкам. Нередко слуховые галлюцинации и идеи воздействия возникают одновременно. Появление сенсорных расстройств больные трактуют как результат влияния, осуществляемого с помощью радиоволн, биотоков, излучаемых особыми аппаратами.

Острый параноидный синдром протекает с явлениями речевого и двигательного возбуждения, импульсивными действиями. Преобладают чувственный бред, явления психического автоматизма, а также аффективные расстройства. Среди последних превалирует депрессивная симптоматика, чаще всего сочетающаяся с тревогой, в ряде случаев с ажитацией. Иногда доминирует злобный аффект.

Хронический параноидный синдром формируется чаще всего вслед за паранойяльным бредом, он протекает с преобладанием интерпретативного бреда, обнаруживающего тенденцию к постепенной систематизации.

Парафренный синдром — сочетание экспансивного бреда (обычно преобладают идеи величия), бреда преследования, галлюцинаторных явлений, разнообразных симптомов психического автоматизма, а также аффективных (чаще маниакальных) расстройств. Бредовые идеи величия могут быть систематизированными. Больные убеждены в своем могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Утверждают, что обладают даром предвидения, гениальными способностями: считают себя бессмертными, всемогущими, властителями вселенной. Бред величия может сочетаться с любовным или ипохондрическим бредом, а также с бредом отравления, может быстро приобретать фантастический характер с большим полиморфизмом, изменчивостью содержания пышной религиозно-мистической или космической фабулой В содержании бреда может превалировать борьба доброжелательных и враждебных больному сил (антагонистический, или манихейский, бред). При этом преследователи или, напротив, покровители разнообразны — отдельные лица, партии, целые народы; исход борьбы нередко бывает роковым — атомная катастрофа, крушение мира.

При парафренном синдроме могут преобладать сенсорные расстройства фантастического содержания, чаще всего в виде различных проявлений психического автоматизма, а также вербального галлюциноза. Хронический парафренный синдром чаще всего формируется на отдаленных этапах развития хронического психоза; он характеризуется систематизированным бредом. Острый парафренный синдром чаще возникает при приступообразном развитии психоза; в его клинической картине превалируют изменчивый по содержанию чувственный бред, выступающий в рамках сложного синдрома (галлюцинации, явления психического автоматизма и др.), аффективные расстройства (в форме экстатического или тревожного аффекта).

Патогенез. В происхождении Б. с. основная роль принадлежит наследственному предрасположению, о чем свидетельствует характерная однородность семейного отягощения (у родственников пробанда, страдающих психическими болезнями, преобладают сходные расстройства — от психопатий параноического круга до собственно Б. с.). Бредовые синдромы (особенно в тех случаях, когда их клиническая картина определяется систематизированным бредом) обнаруживают определенную связь с конституциональным складом личности. К бредовым синдромам предрасполагают такие патохаракислотерологические особенности, как чрезмерная прямолинейность, недостаточная самокритичность, чувство превосходства над окружающими, недоверчивость, подозрительность, эгоцентризм. Значительная роль в формировании паранойяльного синдрома с бредом ревности, сутяжничеством принадлежит конституционально обусловленной чувствительности к определенным психотравмирующим ситуациям.

Помимо конституционального предрасположения исходным пунктом для психогенного бредообразования служат остро возникающие жизненные конфликты, факторы неблагоприятной внешней обстановки (тюремное заключение, иноязычное окружение, длительное путешествие, ситуация постоянной опасности и угрозы для жизни, возникающая, например, на поле боя), приобретающие свойства психогенной травмы.

К патофизиологическим механизмам, лежащим в основе Б. с., по данным И.П. Павлова и его последователей, относятся фазовые состояния, патологическая инертность раздражительного процесса, нарушения взаимоотношения сигнальных систем.

Лечение. При лечении Б. с. наиболее эффективны психотропные средства; их применяют как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Выбор определяется, в первую очередь остротой состояния и структурой синдрома, а также степенью выраженности и полярностью аффективных расстройств (депрессия, мания), характером негативных изменений, индивидуальной чувствительностью больного к психотропным препаратам. Основными психотропными средствами являются нейролептики (см. Нейролептические средства). При лечении острых Б. с. (острый паранойяльный, параноидный и парафренный синдромы) показаны нейролептики широкого спектра действия (аминазин, лепонекс), которые способствуют быстрой редукции явлений психомоторного возбуждения, тревоги, снижают напряженность бредового аффекта. Однако при наличии интерпретативного бреда, обнаруживающего тенденцию к систематизации, а также стойких галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма целесообразно сочетанное применение аминазина (или лепонекса) с обладающими определенной избирательной активностью по отношению к бредовым и галлюцинаторным расстройствам пиперазиновыми производными (трифтазин) и бутирофенонами (галоперидол, триседил). Наличие в структуре Б. с. значительных аффективных (депрессивных) расстройств является показанием к комбинированному применению нейролептиков и антидепрессантов (амитриптилина, гедифена, пиразидола).

При хронических бредовых и галлюцинаторно-параноидных состояниях длительно используют такие нейролептики, как галоперидол, триседил, трифтазин. В активном периоде болезни их назначают в больших дозах и по возможности парентерально. При стойких явлениях психического автоматизма и вербального галлюциноза эффект достигается иногда при сочетанием действии психотропных средств: комбинация пиперидиновых производных (неулептил, сонапакс) с галоперидолом, триседилом, лепонексом и другими нейролептиками.

Амбулаторное лечение проводится при значительной редукции психопатологических расстройств (часть из которых может рассматриваться в рамках резидуальною бреда) после завершения в условиях стационара интенсивной терапии.

При отсутствии агрессивных тенденций (в тех случаях, когда бредовая симптоматика рудиментарна и не определяет целиком поведения больного) лечение можно осуществлять амбулаторно; используют те же препараты, что и в условиях стационара, но в средних и низких дозах. При стабилизации процесса возможен переход к препаратам более мягкого действия с ограниченным спектром нейролептической активности (хлорпротиксену, сонапаксу, эглонилу и др.), а также к транквилизаторам.

Значительное место в амбулаторной терапии принадлежит нейролептикам продленного действия, которые назначают внутримышечно (модитен-депо, пипортил, флуспирилен-имап, галоперидол-деканоат) или перорально (пенфлюридол-семап, пимозид-орап). Использование препаратов продленного действия (особенно при парентеральном введении) устраняет бесконтрольность приема лекарственных препаратов и тем самым облегчает организацию лечения больных.

В процессе терапии не всегда наблюдается обратное развитие психопатологических расстройств с восстановлением критики к перенесенному заболеванию, однако происходит постепенная дезактуализация бреда, значительно снижается бредовая активность, упорядочивается поведение.

Прогноз во многом определяется природой и закономерностями развития заболевания, в рамках которого во шикают Б. с. Острые бредовые состояния, не обнаруживающие тенденции к систематизации, чаще всего подвержены обратному развитию. Клинический и социальный прогноз благоприятен при полном исчезновении бредовых и галлюцинаторных расстройств и восстановлении критики к перенесенным психопатологическим проявлениям. Хронический паранойяльный синдром отличает стойкость бредовых построений. Вместе с тем прогноз относительно благоприятен в связи с медленным усложнением симптоматики. В ряде случаев при монотематическом, ограниченном бреде (бред ревности, изобретательства) психопатологические проявления на протяжении многих лет существенно не влияют на поведение больных или профессиональные навыки.

При смене паранойяльного синдрома галлюцинаторно-параноидным, а затем парафренным, что наблюдается чаще всего при шизофрении, прогноз неблагоприятен, т.к. заболевание в ряде случаев завершается формированием «конечного состояния» (больные нетрудоспособны, иногда становятся постоянными обитателями больниц)

Судебно-психиатрическая оценка. При совершении правонарушения больные с Б. с. в связи с невозможностью понимать значение своих действий и руководить ими признаются невменяемыми. Больные, находящиеся в бредовом состоянии, представляют наибольшую угрозу для окружающих, т.к. могут совершить тяжкие общественно опасные действия.

Библиогр.: Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965; Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 1, с. 24, М., 1988; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, т. 1, с. 68, М., 1983; Смулевич А.Б. и Щирина М.Г. Проблема паранойи, М., 1972; Судебная психиатрия, под ред. Г.В. Морозова, с. 56, М., 1988.