Гемофильтрация

Гемофильтрация (греч haima кровь + лат. filtratio процеживание,) — метод очищения крови посредством ее фильтрации через искусственные высокопроницаемые мембраны с одновременным замещением удаляемого фильтрата специальным раствором. В отличие от гемодиализа очищение крови при гемофильтрации осуществляется благодаря конвекционному перемещению растворенных в плазме веществ через полупроницаемую мембрану под действием трансмембранного давления, подобно тому, как это происходит в почечных клубочках. Г. применяется при лечении тяжелой острой и хронической почечной недостаточности, выраженной гипергидратации, некоторых отравлений. Интермиттирующая Г. — основной способ применения этого метода в условиях стационара. Постоянную Г. предпочтительно проводить у неподвижных больных с полиорганной патологией, составляющих контингент реанимационных отделений, а также при массовом поражении, когда возрастает потребность в стационарном оборудовании, или на этапе неспециализированной больничной помощи.

    Противопоказаниями для применения Г. являются некорригируемая артериальная гипотензия, продолжающееся кровотечение, геморрагический инсульт.

    По молекулярному спектру удаляемых веществ Г. близка к естественному почечному очищению. В отличие от гемодиализа при Г. хорошо удаляются уремические токсины малой и средней молекулярной массы. Кроме того, с помощью Г. могут быть удалены так называемые маленькие белки (например, b₂-микроглобулин, миоглобин), некоторые ферменты, бактериальные эндотоксины. При Г. эффективнее удаляются вещества, распределяющиеся преимущественно во внеклеточной жидкости и хорошо проходящие через мембрану, в меньшей степени нарушается осмотический баланс, поэтому гемофильтрация реже сопровождается опасными осложнениями со стороны органов кровообращения и центральной нервной системы. Для качества очищения определяющее значение имеет объем фильтрации, который в оптимальных случаях должен быть не менее 60—80% от массы тела пациента.

    Аппараты для гемофильтрации — гемопроцессоры оснащены насосами для перфузии крови, удаления отфильтрованной жидкости (ультрафильтрата) и введения замещающего раствора, термостатом для подогревания замещающего раствора, электрическими весами для определения количества фильтрата и замещающего растворы, а также электронным устройством (микропроцессором), обеспечивающим автоматическое управление и контроль за ходом процедуры. Созданы аппараты, способные изготавливать высококачественный замещающий раствор, а также упрощенные портативные модели. Конструкцией аппарата предусмотрена защита пациента от перегретого раствора, воздушной эмболии, утечки крови в фильтрат, жидкостного дисбаланса. Для проведения Г. используют функциональную кровать и прикроватную систему взвешивания, что отвечает требованиям безопасности пациента. В стандартный набор для постоянной Г. входят маленький гемофильтр, кровяные линии, линии для замещающего раствора и фильтрата, контейнер и мешок-накопитель для фильтрата, сосудистые катетеры и переходные краны к ним.

    Постоянную Г. можно проводить с помощью насоса крови и спонтанно за счет артериального давления крови пациента. В связи с малой скоростью фильтрации процедуру проводят длительное время, иногда несколько суток или недель. Замещающие растворы по составу близки к безбелковой части плазмы крови, стерильны, апирогенны и способны исправлять нарушения электролитного и кислотно-основного гомеостаза. Применяют 12—14 видов растворов, которые различаются по содержанию важнейших катионов, анионов, глюкозы, буферным свойствам, осмотическому давлению. Растворы расфасованы по 4,5—5 кг в мягкие пластиковые контейнеры.

    Аппарат присоединяют к пациенту с помощью наружного артериовенозного шунта или артериовенозной фистулы (в последнем случае сосуд пунктируют специальными иглами), реже введением катетеров в крупные сосуды посредством чрескожной пункции (см. Катетеризация, сосудов пункционная). Для предупреждения свертывания крови в аппарате в линию перед фильтром вводят гепарин (фракционно или постоянно), иногда на выходе из аппарата его нейтрализуют раствором протамина сульфата.

    Эффективность Г. оценивают прежде всего клинически по обратному развитию симптомов уремической интоксикации, по изменению массы тела, а также биохимическим показателям (содержание в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, гуанидина и др.).

    Осложнения при Г. могут быть связаны с экстракорпоральной перфузией (кровотечение, нарушение гемостаза, эмболия), вмешательством в водно-электролитный и кислотно-основный баланс (гипергидратация и дегидратация, гипокалиемия, метаболический алкалоз), стрессом и неселективным очищением (гипогликемия, гипофосфатемия, потеря аминокислот), нарушением теплового баланса (озноб повышение температуры тела), инокуляцией возбудителей инфекции (сепсис, гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция). При высокопоточной Г. могут наблюдаться артериальная гипотензия и сердечная слабость, обусловленные гипокалиемией и гипомагниемией, в связи с чем показаны периодическое введение панангина. При Г. предусмотрительно увеличивают дозу лекарственных препаратов, количество вводимой глюкозы, аминокислот, уменьшают дозу инсулина.

    Профилактика многих осложнений заключается в тщательном соблюдении методики гемофильтрации, использовании специальных материалов и оборудования. На всех этапах лечения следует строго соблюдать правила асептики.