Дефибрилляция

Дефибрилляция (лат. приставка de-, означающая устранение, прекращение + позднелат. fibrillatio быстрые сокращения мышечных волокон) — устранение фибрилляции желудочков сердца или предсердий. При фибрилляции желудочков Д. наряду с массажем сердца и искусственной вентиляцией легких является одним из важнейших элементов реанимации; ее цель — устранить разрозненные, хаотичные сокращения отдельных мышечных пучков (фибрилл), восстановить эффективную сократительную деятельность желудочков сердца и вывести больного из состояния клинической смерти (см. Терминальные состояния). При фибрилляции предсердий дефибрилляция является терапевтическим мероприятием, направленным на восстановление синусового ритма сокращений сердца (см. Электроимпульсная терапия).

Дефибрилляция может быть медикаментозной (химической) и электрической. При достаточной технической оснащенности реанимационной службы химическая Д., осуществляемая с помощью внутривенного введения концентрированных растворов хлорида калия, практически не используется, т.к., устраняя фибрилляцию желудочков сердца путем угнетения сократительной способности миокарда, она препятствует немедленному (после прекращения фибрилляции) налаживанию эффективной сердечной деятельности. Для ее восстановления требуются длительный массаж сердца и введение антагониста калия — кальция (10% раствора хлорида или глюконата кальция). Нередко при этом вновь возобновляется фибрилляция желудочков сердца, и всю процедуру приходится повторять. В результате увеличивается длительность реанимации, а ее эффективность снижается.

Электрическая дефибрилляция (электрическая деполяризация сердца, контршок) осуществляется с помощью одиночного импульса тока достаточной силы и продолжительности, генерируемого в специальном аппарате — дефибрилляторе.

Одиночный электрический импульс оказывает на миокард не угнетающее, а возбуждающее действие. При фибрилляции желудочков клетки миокарда могут находиться как в состоянии активного сокращения, так и в рефракторном состоянии или покое. Это не позволяет относительно слабому импульсу, исходящему из естественного пейсмекера (например, из синусового узла), заставить весь миокард эффективно сокращаться. Электрический импульс дефибриллятора, напоминающий импульс, исходящий из синусового узла, но гораздо более сильный, синхронизирует процесс возбуждения, т. е. приводит все клетки миокарда в состояние адекватной гомогенной реполяризации (не вызывая, однако, их сокращения!). Спустя 300—500 мс сердце начинает самостоятельно эффективно сокращаться в ритме импульсов, исходящих из синусового узла при условии, что к этому времени энергетический потенциал миокарда еще сохранен или уже восстановлен с помощью искусственного кровообращения в результате проводимого массажа сердца. Чтобы фибрилляция прекратилась, мощность электрического разряда должна быть равна или чуть больше так называемого порога дефибрилляции. Разряд меньшей величины не способен перевести весь миокард в состояние гомогенной реполяризации; дальнейшее же увеличение мощности электрического импульса сверх пороговой не влияет на повышение эффективности дефибрилляции. Более того, если мощность импульса достигает порога повреждения, фибрилляция желудочков под его воздействием может прекратиться, но вместо нормального синусового ритма возникают различные постконверсионные аритмии (единичные и групповые экстрасистолы, приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии), а иногда полная атриоввитрикулярная блокада или редкий идиовентрикулярный ритм, что не может не нарушить нормальную сократительную деятельность миокарда.

Основным элементом дефибриллятора является конденсатор, на пластинах которого можно «накопить» необходимый по величине энергии электрический заряд. Конструктивно дефибриллятор устроен так, что разряд его конденсатора при любом количестве накопленной энергии происходит в течение 7—10 мс («полезное время» раздражения сердца) через катушку индуктивности, с помощью которой устраняется начальная высоковольтная часть разрядного тока, а продолжительность разряда увеличивается. В результате значительно повышается эффективность разряда и уменьшается вредное действие чрезмерного сильного тока на сердце. Кроме того, наличие индуктивности в цепи снижает напряжение на объекте (т.е. на грудной клетке и на самом сердце) 3—4 раза по сравнению с напряжением заряда конденсатора.

В СССР широко используются различные отечественные дефибрилляторы: ИД-1-ВЭИ, ИД-66, ДИ-03, ДКИ-01, ДКИ-Н-02 (рис. 1), ДИ-С-04 (рис. 2), Дефинар-01 (рис. 3), генерирующие биполярный электрический импульс (импульс Гурвича). Многие лечебные учреждения применяют импортные дефибрилляторы (рис. 4), стандартной формой импульса которых в подавляющем большинстве случаев является не биполярная, а монополярная затухающая синусоида, известная как импульс «Эд-Марк». Прежде чем пользоваться дефибриллятором, необходимо изучить его основные характеристики, т.к.от них во многом зависит выбор величины разряда (дефибриллирующего напряжения). Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.

Величина разряда, достигающая мышцы сердца, прямо пропорциональна напряжению на пластинах дефибриллятора и обратно пропорциональна трансторакальному сопротивлению. Если электроды дефибриллятора накладываются непосредственно на сердце (после торакотомии), для успешной Д. требуется сравнительно небольшая энергия разряда или невысокое напряжение на пластинах конденсатора. При наружной Д. трансторакальное сопротивление имеет решающее значение для выбора энергии импульса. Трансторакальное сопротивление зависит от телосложения и массы тела пациента; от количества воздуха, находящегося в легких (при глубоком вдохе сопротивление повышается, при выдохе — снижается); от состояния кожного покрова — сухая кожа обладает очень высоким сопротивлением, влажная — значительно меньшим (поэтому электроды дефибриллятора следует обязательно покрывать электропроводной пастой или салфетками, моченными солевым раствором). Электроды должны быть очень плотно прижаты к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, являющегося диэлектриком. Определенное значение имеют площадь поверхности и форма электродов; у взрослых обычно используют электроды диаметром 10 см, у подростков — 8 см, у детей младшего возраста — 4,5 см. Диаметр электродов, накладываемых непосредственно на сердце, у взрослых — 6 см, у подростков — 4 см, у детей младшего возраста — 2 см. При наружной Д. имеет значение также расположение электродов. При переднезадней позиции (один электрод — спереди в области проекции сердца, второй — сзади под левой лопаткой) трансторакальное сопротивление несколько меньше, чем при переднепередней позиции, когда один электрод помещается справа от рукоятки грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр его должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии (рис. 5, б). Если второй электрод смещен вверх и вправо, т.е. приближен к первому, поток электронов при их движении от одного электрода к другому может не охватить всю мышечную массу сердца (рис. 5, а) и фибрилляцию устранить не удается. При наружной Д., проводимой с помощью отечественных дефибрилляторов, градуированных по напряжению, для выбора величины первого разряда пользуются таблицей Н.Л. Гурвича (табл.). При выборе величины разряда для импортных дефибрилляторов с монофазной формой импульса и градуированных в джоулях или ватт-секундах следует исходить из того, что у взрослых пациентов на 1 кг массы тела должно приходиться 3 Дж (60 В) энергии, т.е. 200 Дж (5000 В) для человека среднего роста и телосложения, а у детей и подростков — 2 Дж (50 В) на 1 кг массы тела. Если первый разряд не устраняет фибрилляцию желудочков сердца, мощность наносимого разряда в отечественных дефибрилляторах должна быть повышена на 15—30%, в импортных — до 4 Дж/кг (70 В/кг) у взрослых, но в целом не более чем до 300—400 Дж (6000—7000 В). Следует также учитывать вероятную выраженность гипоксии миокарда: если при мониторном наблюдении за больным Д. начинают буквально через несколько секунд после возникновения фибрилляции, даже не приступая к массажу сердца и искусственному дыханию (I—II стадия фибрилляции, когда гипоксия миокарда еще незначительная), величина разряда дефибриллятора может быть минимальной. Если с проведением Д. запаздывают (II—III стадия фибрилляции) или на фоне проводимого массажа сердца и введения адреналина, гидрокарбоната натрия, хлорида либо глюконата кальция не удается перевести фибрилляцию во II стадию, энергия разряда дефибриллятора также должна быть повышена примерно на 30%.

Двухфазная форма импульса отечественных дефибрилляторов в большинстве случаев обеспечивает устранение фибрилляции желудочков при мощности разряда до 200 Дж (5000 В). При применении дефибрилляторов с монофазной формой импульса нередко приходится использовать значительно большую мощность разряда — до 300 Дж (6000—7000 В), при этом чаще возникают постконверсионные аритмии.

Таблица

Величина разряда дефибриллятора в зависимости от возраста и телосложения больного (по Н.Л. Гурвичу)

Однако при проведении Д. этот недостаток не столь резко выражен, как при использовании дефибрилляторов для электроимпульсной терапии (ЭИТ) аритмий сердца (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), когда появление постконверсионных аритмий может свести на нет результат ЭИТ и даже вызвать фибрилляцию желудочков и состояние клинической смерти. Одним из возможных способов профилактики возникновения фибрилляции желудочков при ЭИТ является использование дефибриллятора с кардиосинхронизатором, позволяющим избежать попадания импульса в «ранимую фазу» сердечного цикла (восходящее колено и вершина зубца Т).

Дефибрилляторы с монофазной формой импульса имеют ряд преимуществ. Габариты их и масса значительно меньше, чем у дефибрилляторов с двухфазной формой импульса. Кроме того, они, как правило, снабжены вмонтированным в корпус дефибриллятора кардиоскопом, что позволяет непосредственно перед дефибрилляцией удостовериться, что причиной прекращения кровообращения является фибрилляция желудочков сердца, а не их асистолия, определить стадию фибрилляции и эффективность Д. Существуют и миниатюрные по размерам дефибрилляторы, которые заранее в плановом порядке хирургическим способом имплантируют в тело пациентов, у которых очень велик риск возникновения фибрилляции (пациенты с хронической ишемической болезнью сердца и аритмиями определенного вида). Через несколько секунд после внезапного прекращения кровообращения автоматически срабатывает дефибриллятор, посылая импульс к сердцу и прекращая фибрилляцию.

В организационном отношении существенное значение имеют условия, в которых предстоит проведение дефибрилляции. В тех случаях, когда нуждающийся в реанимации человек находится вне отделения реанимации или интенсивной терапии (палата любого стационара, поликлиника, фельдшерский пункт, внебольничная обстановка), последовательность действий должна быть следующей.

1. Диагностируют внезапное прекращение кровообращения (отсутствие пульсации сонных артерий и самостоятельного дыхания, максимальное расширение зрачков).

2. Начинают проводить реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание; первоначально можно нанести отрывистый удар кулаком по грудной клетке пациента в области сердца).

3. При появлении признаков эффективности массажа сердца (наличие пульсации сонных артерий в такт массажу, сужение зрачков, появление самостоятельных вдохов), но при отсутствии признаков восстановления самостоятельной сердечной деятельности устанавливают предположительный диагноз фибрилляции желудочков сердца. Вызывают реанимационную бригаду с дефибриллятором и электрокардиографом (кардиоскопом).

4. С помощью кардиоскопа или электрокардиографа достоверно устанавливают наличие фибрилляции желудочков. Дефибрилляцию проводят, лишь удостоверившись, что картина фибриллярных осцилляций соответствует ее I—II стадии. Если фибрилляция «вялая» (III—IV стадия), внутрисердечно вводят адреналин, хлорид кальция, а внутривенно — гидрокарбонат натрия. Массаж сердца проводят до тех пор, пока элетрокардиографическая картина фибриллярных осцилляций не будет соответствовать I—II стадии. Лишь после этого наносят первый разряд дефибриллятора, мощность которого соответствует приведенным выше параметрам. Если фибрилляцию устранить не удается, наносят повторные разряды дефибриллятора постепенно возрастающей мощности после предварительного возобновления и проведения перед каждым разрядом непрямого массажа сердца и контроля ЭКГ.

5. При успешном устранении фибрилляции сердечную деятельность (АД, ЭКГ) больного контролируют в течение нескольких минут (опасность возобновления фибрилляции!). По возможности внутривенно вводят поляризующую смесь (глюкоза с инсулином и хлоридом калия), а при наличии постконверсионных аритмий — лидокаин; больного транспортируют в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения и лечения.

В тех случаях, когда больной находится в отделении реанимации или интенсивной терапии и за его сердечной деятельностью ведется мониторное наблюдение, последовательность действий должна быть следующей.

1. На экране монитора фиксируют наличие фибрилляции и определяют ее стадию.

2. При I—II стадии и готовом к работе дефибрилляторе первый разряд дефибриллятора наносят без предварительного проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

3. При отсутствии эффекта второй разряд дефибриллятора большей мощности наносят вслед за первым, не возобновляя массажа сердца, если с момента возникновения фибрилляции прошло не больше 30—40 с и сохраняется картина, соответствующая хотя бы II стадии.

4. Если в указанные временные параметры уложиться не удается, приступают к проведению непрямого массажа сердца, искусственного дыхания и далее всего комплекса реанимационных мероприятий, как и при первой ситуации.

Библиогр.: Гурвич Н.Л. Основные принципы дефибрилляции сердца, М., 1975; Неговский В.А. Очерки по реаниматологии, с. 44, М., 1986; Черныш А.М., Табак В.Я. и Богушевич М.С. Дефибрилляция сердца. Экспериментальные и теоретические аспекты. Вести. АМН СССР, № 2, с. 28,1987, библиогр.