Антибиотико-ассоциированная диарея
07.10.10, посмотрело: 2 821
Эпидемиология. В общей популяции населения появление симптомов антибиотико-ассоциированной диареи, как во время проведения антибактериальной терапии, так и в течение двух месяцев после ее завершения, встречается у 5-62% пациентов.
К факторам риска антибиотико-ассоциированной диареи относятся:
- возраст пациента - младше 6 лет или старше 65 лет;
- наличие предшествующей хронической гастроэнтерологической патологии;
- перенесенная ранее антибиотико-ассоциированная диарея;
- тяжелое хроническое заболевание и иммунодефицит;
- проведение хирургических и эндоскопических манипуляций;
- увеличение длительности антибактериальной терапии;
- проведение повторных курсов антибактериальной терапии;
- комбинация нескольких антибактериальных препаратов;
- использовании антибактериальных препаратов выводящихся с желчью.
Классификация антибиотико-ассоциированной диареи:
- антибиотико-ассоциированная диарея неинфекционной природы (до 80% случаев):
- наличие в препарате дополнительного компонента с диарейным эффектом (например, клавулановая кислота) или наличие у препарата непосредственно послабляющего эффекта (парентеральные цефалоспорины - цефоперазон, цефтриаксон и пероральный цефалоспорин - цефиксим);
- прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника (хлорамфеникол, тетрациклин);
- скрытая индукция мальабсорбции, подавление метаболизма углеводов, короткоцепочечных жирных кислот и желчных кислот;
- нарушения состава нормальной микрофлоры кишечника;
•антибиотико-ассоциированная диарея инфекционной природы (идиопатическая, 15-20% случаев) - обусловлена колонизацией кишечника условно-патогенными штаммами бактерий и развивается через 1-3 суток от начала применения антибактериальных препаратов; возможными этиологическими факторами являются Clostridium difficili, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Candida spp., Salmonella и др.
!!! на сегодняшний день установлено, что антибиотико-ассоциированную диарею вызывают только токсигенные штаммы Clostridium difficili (штамм был назван "difficile", так как на начальных этапах его изучения возникли сложности с культивированием), участие в развитии антибиотико-ассоциированной диареи других мигроорганизмов остается спорным вопросом, так как большинство из этих бактерий относится к представителям нормальной флоры желудочно-кишечного тракта
Заражение Clostridium difficile происходит исходно в стационаре (микроорганизм высевается с поверхностей кроватей, пола, подоконников, медицинской аппаратуры, рук медицинского и обслуживающего персонала). Clostridium difficile попадает в кишечник в виде устойчивых к внешним воздействиям спор, которые уже в толстой кишке преобразуются в вегетативные формы. В зависимости от состояния организма пациента формируется либо состояние бессимптомного носительства, либо клиническая картина колита; адекватный иммунный ответ не предотвращает инфицирование, но уменьшает заболеваемость, смертность и частоту рецидивов. Clostridium difficile вырабатывает два белковых токсина (А и В), повреждающих слизистую оболочку и вызывающих воспаление.
Факторы риска развития диареи, вызванной Clostridium difficile:
- длительное пребывание в стационаре;
- пребывание в отделении интенсивной терапии;
- антибактериальная терапия;
- иммуносупрессивная терапия;
- пожилой возраст;
- применение назогастрального зонда;
- недавно перенесенное хирургическое вмешательство;
- применение антацидов;
Клиническая картина. Симптомокомплекс, развившийся на фоне антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и псевдомембранозного колита, который характеризуется водной диареей, лихорадкой, лейкоцитозом и формированием псевдомембран, обнаруживаемых в кале и при колоноскопии. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит осложняется токсическим мегаколоном, перфорацией и шоком.
Диагностика: анамнез, анализ кала (при тяжелой или стойкой диарее с целью обнаружения токсинов А или В), цитотоксиновый метод («золотой стандарт», недостаток - длительный период ожидания результатов исследования), иммуноферментный анализ (обладает высокой специфичностью, ложноотрицательные результаты фиксируются в 10-20% случаев), посев Clostridium difficile (недостаток - данный метод не позволяет дифференцировать непатогенные и патогенные штаммы).
Лечение. При антибиотико-ассоциированной диарее легкой и средней степени тяжести: применяется регидратация, отменяются назначенный антибиотик (назначенные антибиотики) или производят замену антибиотика. В некоторых случаях при отмене антибиотика в течение 3 суток отмечается полный регресс симптоматики, если ее развитие было связанно с инфекцией Clostridium difficile. При антибиотико-ассоциированной диарее вызванной Clostridium difficile тяжелой степени применяют перорально метронидазол 250 мг 4 раза в сутки или ванкомицина 125 мг 4 раза в стуки в течение 10 дней. Как правило, диарея исчезает через 2-3 дня. В основоном метранидазол испульзуют в качестве препарата первой линии, а ванкомицин остается в качестве резерва для случаев тяжелой диареи, непереносимости метронидазола, неэффективности метронидазола или беременности. При любой степени тяжести антибиотико-ассоциированной диареи возможно применение пробиотиков (линекс, бифиформ).
Профилактика. Профилактика нозокомиального инфицирования базируется на соблюдении изоляционных и барьерных мер, дезинфекции палат на всем протяжении заболевания, а также тщательном мытье рук (во время вспышки инфекции ассоциированной с Clostridium difficile рекомендуется мытье рук с мылом до и после снятия перчаток), применение пробиотиков. Для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи возможно применение (упомянутых при рассмотрении лечения) пробиотиков (линекс, бифиформ), а также применение пребиотиков (лактулоза, хилак-форте). Помимо этого, одним из подходов к профилактике антибиотико-ассоциированной диареи может быть использование лекарственных препаратов, обладающих цитомукопротективным действием, например, смекта.
По материалаи doctorspb.ru
Категория: Внутренние болезни
|
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.