Узко-специализированная часть сайта (Orthodox.od.ua)
состоит только из ответов на вопросы, которые задают
пациенты на приеме.
Календарь новостей
| « Апрель 2024 » | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
| 29 | 30 | |||||
Обмен ссылками
Гипертриглицеридемия
07.10.10, посмотрело: 8 418
Гипертриглицеридемия - это повышенное содержание триглицеридов в плазме крови натощак.
Главные источники поступления триглицеридов в плазму крови можно разделить на:
Таким образом, увеличение уровня триглицеридов в плазме происходит:
•вследствие снижения процессов периферического катаболизма жиров (главным образом, в результате снижения липопротеидной активности липазы)
Классификация гипертриглицеридемии
Гипертриглицеридемия может быть разделена на:
Первичная гипертриглицеридемия
Триглицериды выводятся из состава хиломикронов в тканях (кроме печени) путем гидролиза липопротеинлипазной системой с помощью кофактора аполипопротеина (Аpo) C-II.
Наследственная хиломикронемия (гиперлипопротеинемия I типа) и первичная смешанная гиперлипидемия (V тип) характеризуются патологическим появлением хиломикронов после 12-14-часового ограничения приема пищи. Особенностью клинических проявлений, наблюдаемых при наследственной хиломикронемии и первичной смешанной гиперлипидемии, является появление ксантом, липемия сетчатки глаз, гепатоспленомегалия, симптомы со стороны ЦНС, такие как раздражительность, рецидивирующая эпигастральная боль с повышенным риском развития острого панкреатита. В образцах липемической плазмы после ночного охлаждения образуется всплывающий на поверхности густой слой. И при наследственной хиломикронемии, и при смешанной гиперлипидемии натощак в плазме крови определяется уровень триглицеридов выше 10 ммоль/л. При наследственной хиломикронемии клиническая симптоматика появляется в детском возрасте и сопровождается дефицитом липопротеинлипазы, снижением активности Аро-СII, а также гомозиготными генными мутациями. При первичной смешанной гиперлипидемии с нечастыми генными мутациями симптомы появляются во взрослом возрасте с менее тяжелым функциональным дефицитом и значительно повышенным общим холестерином, чем при наследственной хиломикронемии. Распространенность наследственной хиломикронемии в популяции по сравнению с первичной смешанной гиперлипидемией ниже (около 1 на 10 млн и 1 на 10 тыс. соответственно). При семейной хиломикронемии во время проведения биохимического анализа снижается активность липопротеинлипазы плазмы, взятой после внутривенного введения гепарина, однако этот тест проводят далеко не во всех лабораториях. Наследственная гипертриглицеридемия (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня ЛПОНП, которые содержат намного меньше триглицеридов, чем хиломикроны. Распространенность этого нарушения в популяции составляет около 5-10%. Как правило, отмечается умеренное увеличение триглицеридов плазмы крови (3-10 ммоль/л), зачастую с низким уровнем ЛПВП. Наследственная гипертриглицеридемия напрямую связана с повышенным риском развития сердечнососудистых заболеваний, ожирения, резистентности к инсулину, сахорного диабета, артериальной гипертензии и гиперурикемии. В отдельную группу наследственных заболеваний объединены комбинированные гиперлипопротеинемии (тип IIb) с аутосомно-доминантным типом наследования при переменной пенетрантности. Распространенность этих заболеваний в популяции составляет 2-5%. Основным отличительным признаком данной группы заболеваний является увеличение фракции ЛПОНП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) со снижением уровня ЛПВП. Эти изменения связаны с наследованием, как минимум, от одного родственника первой степени родства, у которого определялись подобные нарушения липидного профиля. Предполагается, что нарушения передаются через гетерозиготу случайным образом, изменяя активность липопротеинлипазы, или путем мутаций гена APOC3, но молекулярное основание, лежащее в основе комбинированных наследственных гиперлипопротеинемий, как правило, обнаружить невозможно. Недавно был определен ген USF1, который может кодировать запускающий фактор, однако и другие гены, включая APOA5 и APOC3, иногда могут играть роль в развитии данных нарушений. Существует также наследственная дисбеталипопротеинемия (гиперлипопротеинемия III типа), популяционная распространенность которой составляет около 1-2 случаев на 20 тыс. населения. Основным признаком заболевания является повышение уровня богатых триглицеридами липопротеидовых остатков, известных как липопротеиды средней плотности (ЛПСП) или β-ЛПОНП, которые приводят к эквимолярному повышению уровня общего холестерина и триглицеридов в плазме крови. Люди с этим нарушением являются чаще всего гомозиготными по дефектному изоформу APOE E2, в котором аргинин заменяется цистеином, что отличает его от изоформа E3 в остатке 158. Фенотипическая экспрессия, однако, обычно требует сопутствующих факторов, таких как ожирение, СД 2-го типа или гипотиреоза. Уровень ЛПНП плазмы снижается вследствие нарушения метаболизма ЛПОНП. Определяется повышение уровня холестерина (ХС) ЛПОНП, при этом диагностическим тестом является соотношение ТГ и E2/E2 гомозиготы. Пациенты с данными заболеваниями часто имеют повышенный риск развития середечнососудистых заболеваний. Характерным клиническим проявлением нарушений являются бугристые ксантомы или высыпания на разгибательных локтевых поверхностях конечностей и плоские в области ладонной складки.
Вторичная гипертриглицеридемия
Некоторые состояния, связанные с метаболическими нарушениями, часто связаны с повышенным уровнем триглицеридов. Это может означать, что у лиц с вторичной гипертриглицеридемией могут определяться незначительные наследственные метаболические дефекты. Ожирение является наиболее частым метаболическим стрессовым фактором, связанным с гипертриглицеридемией. Подобная связь обнаружена и с плохо контролируемым СД 2-го типа и чрезмерным употреблением спиртных напитков.
Ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет
Люди, у которых определяется увеличенное содержание висцеральной жировой ткани, имеют повышенный уровень триглицеридов и пониженный уровень ХС ЛПВП. Приблизительно у 80% мужчин с окружностью талии > 90 см и уровнем триглицеридов плазмы крови ≥ 2 ммоль/л характерной является метаболическая триада нетрадиционных маркеров сердечнососудистых заболеваний:
Алкоголь
При чрезмерном употреблении спиртных напитков гипертриглицеридемия связана с увеличением ЛПОНП с/без хиломикронемии. В некоторых случаях триглицериды плазмы могут оставаться в пределах нормального диапазона в результате адаптивного увеличения липолитической активности. Однако алкоголь может и ухудшать липолиз, особенно когда у пациента присутствует функциональный дефицит липопротеинлипазы, что приводит к заметному увеличению триглицеридов.
Заболевания почек
При нефротическом синдроме увеличение фракции ХС ЛПНП является основным проявлением дислипопротеинемии, которая часто сопровождается увеличением Аро-В, включая ЛПОНП. Основным механизмом повышения триглицеридов является усиление функции печени, при этом также происходит увеличение синтеза альбумина в качестве компенсации почечного белкового истощения. Уремия ассоциирована с повышением уровня ЛПОНП, что отражает снижение липолиза в результате токсичного эффекта уремических метаболитов.
Беременность
В течение третьего триместра беременности триглицериды плазмы крови часто повышаются в три раза от начального уровня. Как правило, такие изменения являются физиологичными, не проявляются клинически и бесследно исчезают при нормальной липопротеинлипазной активности. Хиломикронемия во время беременности в норме встречается очень редко, и ее появление может свидетельствовать о риске развития острого панкреатита, который может быть фатальным как для матери, так и для плода.
Неалкогольный стеатоз печени
Эти нарушения могут встречаться приблизительно у трети жителей Северной Америки, что отражает увеличение частоты ожирения, резистентности к инсулину и метаболического синдрома. У трети пациентов с гипертриглицеридемией может отмечаться неалкогольный стеатогепатит. Кроме того, токсичное действие различных фракций липидов, оксидантный стресс, цитокины и провоспалительные медиаторы вносят свою лепту в прогрессирование заболевания от жирового перерождения печени до неалкогольного стеатогепатита. Основными проявлениями дислипидемии при нарушениях, связанных с неалкогольным стеатозом печени, являются повышение уровня ТГ и снижение уровня ХС ЛПВП. Небольшие исследования показали, что лечение таких нарушений статинами более эффективно по сравнению с фибратами.
Другие состояния
Гипотиреоз обычно сопровождается повышением уровня ЛПНП, при этом уровень триглицеридов может также быть увеличен. Парапротеинемии (гипергаммаглобулинемия при макроглобулинемии, миеломной болезни, лимфоме и лимфоцитарных лейкозах) и аутоиммунные нарушения (например, системная волчанка, эритематоз) также могут вызвать гипертриглицеридемию, вероятнее всего, путем воздействия на процессы липолиза.
Действие лекарственных препаратов
Большое количество лекарственных средств может увеличивать концентрацию триглицеридов в плазме крови. В таких случаях необходимо рассматривать возможность коррекции гипертриглицеридемии. Если невозможно снизить дозировку, изменить путь введения препарата или заменить его другим классом, то при выявлении нарушений необходимо назначить либо диету, либо препараты, снижающие уровень триглицеридов. У пациентов, которым назначается антиретровирусная терапия, особенно протеазные ингибиторы, часто имеется липодистрофия, дислипидемия и резистентность к инсулину. У 80% из них развивается гипертриглицеридемия и у 50% - гиперхолестеринемия. При комбинации этих нарушений у лиц, которым проводится активная антиретровирусная терапия, относительный риск сердечнососудистых заболеваний увеличивается на 26%. Ритонавир и лопинавир наиболее часто вызывают дислипидемию, ингибиторы обратной транскриптазы (ставудин, невирапин и эфавиренз) - меньше. Часто уровень триглицеридов нормализуется, когда препараты могут временно отменяться или заменяться другими, если нет альтернативы назначению антиретровирусной терапии.
Вторичные причины, приводящие к гипертриглицеридемии:
Триглицериды и атеросклероз
Умеренная гипертриглицеридемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. В ходе исследования PROCAM обнаружено увеличение сердечно-сосудистых событий при повышении уровня триглицеридов от 2,3 ммоль/л до 9,0 ммоль/л после коррекции других факторов риска. В других исследованиях показана сильная взаимосвязь между уровнем триглицеридов плазмы крови и вероятностью сердечнососудистых заболеваний. Метаанализ, проводившийся более 10 лет и охвативший несколько тысяч пациентов, показал, что повышение триглицеридов на 1 ммоль/л увеличило риск развития сердечнососудистых заболеваний на 32% у мужчин и на 76% у женщин независимо от начального уровня ХС ЛПВП.
Гипертриглицеридемия и острый панкреатит
В небольшом количестве случаев, но с высокой вероятностью, гипертриглицеридемия повышает риск развития острого панкреатита. При уровне 5-10 ммоль/л риск развития острого панкреатита небольшой, но он резко возрастает при уровне > 10 ммоль/л, когда триглицериды в основном представлены хиломикронами. Возрастание риска развития при концентрации триглицеридов - 1000 мг/дл (около 11,3 ммоль/л), однако в клинике применяется округленный показатель - 10 ммоль/л, который указывает на очень высокий уровень триглицеридов. Способность поджелудочной железы производить липазу объясняет связь острого панкреатита с повышенным уровнем триглицеридов. Нарушение обмена липопротеидов часто обнаруживается еще до установления диагноза острого панкреатита, связанного с гипертриглицеридемией. Риск развития острого панкреатита возрастает при наличии любого фактора, при котором уровень триглицеридов может превышать 10 ммоль/л. Острому панкреатиту, связанному с гипертриглицеридемией, часто предшествуют эпизодическая тошнота и эпигастральная боль, при которых амилаза по показаниям серологического исследования находится в пределах нормы. Диагноз могут подсказать и такие симптомы, как наличие ксантом или ретинальной липемии. Диета с ограничением пищевых жиров или использование фибратов могут предупредить развитие острого панкреатита. Лечение острого панкреатита включает: стабилизацию показателей гемодинамики, назначение только парентерального питания, назогастральное интубирование и нормализацию показателей обмена веществ. Снижение уровня триглицеридов плазмы крови неотъемлемо связано с ограничением калорийной пищи. Назначение плазмофереза не всегда эффективно, поэтому используется очень редко. У разных людей порог триглицеридов для развития острого панкреатита может очень отличаться, у некоторых пациентов симптомы заболевания отсутствуют при постоянном уровне триглицеридов > 40 ммоль/л.
Немедикаментозное лечение
Лечение должно включать:
Коррекция диеты должна быть направлена на:
Употребление спиртных напитков следует ограничить.
В случаях тяжелой гиперхиломикронемии рекомендуется:
•снизить потребление жиров в общем объеме пищи до 10-15% (приблизительно 15-20 г/сут) с ограничением насыщенных, ненасыщенных и комбинированных жиров
Согласно Канадской национальной образовательной программе по холестерину:
Приблизительно у 25% пациентов отмечается нормализация показателей триглицеридов в результате соблюдения диеты и снижения веса.
Омега-3 жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) являются компонентами средиземноморской диеты, которая включает в себя большое количество морепродуктов. Суточное потребление 4 г омега-3 жирных кислот наряду с ограничением общей калорийности пищи и потреблением насыщенных жиров может снизить уровень ТГ на 20%. Однако при несоблюдении других рекомендаций применение только омега-3 жирных кислот малоэффективно.
Медикаментозная терапия для снижения риска сердечнососудистых заболеваний
•Медикаментозное лечение гипертриглицеридемии необходимо начинать с одного лекарственного препарата в комбинации с коррекцией диеты.
•Назначение двух препаратов и более проводится при тяжелой гипертриглицеридемии и резистентности к монотерапии и диете под контролем креатинина, креатинкиназы и трансаминаз.
Фибраты
Производные фибриновой кислоты:
Фибраты могут снижать уровень триглицеридов в плазме крови на 50% и повышать уровень ХС ЛПВП на 20%.
Как правило, терапия фибратами хорошо переносится. Очень редко возникают такие побочные эффекты, как гепатит или миозит.
Несмотря на то, что фибраты назначаются реже, чем статины, их использование в определенных случаях может принести значительную пользу.
Статины
Более новые препараты из группы статинов при применении в более высоких терапевтических дозировках могут заметно уменьшать уровень триглицеридов.
Однако они не являются препаратами первой линии при уровне триглицеридов > 5 ммоль/л.
Преимуществом статинов является их более сильное влияние на сокращение конечных точек при ИБС, особенно у пациентов с СД 2-го типа.
Как и фибраты, статины хорошо переносятся, и их назначение редко вызывает миопатию или гепатотоксичность.
Никотиновая кислота
Прием никотиновой кислоты до 3 г/сут может снизить уровень триглицеридов на 45%, повысить ХС ЛПВП на 25% и уменьшить ХС ЛПНП на 20%.
Клинические испытания показали сокращение сердечно-сосудистых заболеваний при назначении никотиновой кислоты.
Однако никотиновая кислота часто вызывает головокружение, кожные высыпания и зуд. Эти отрицательные эффекты могут минимизироваться стартовой терапией в низких суточных дозах с ее постепенным увеличением, а также дополнительное назначение ацетилсалициловой кислоты или препаратов никотиновой кислоты пролонгированного действия. Возможны и другие менее частые побочные эффекты, такие как повышение уровня печеночных ферментов, мочевой кислоты, толерантности к глюкозе, а также нарушения со стороны ЖКТ.
Другие липидоснижающие средства
Смолы желчных кислот повышают уровень триглицеридов, тогда как ингибиторы поглощения холестерина (эзетимиб), наоборот, снижают.
Комбинация фенофибрата и эзетимиба, по данным недавно проведенных исследований, безопасна и эффективна у пациентов с повышенными уровнями триглицеридов и ХС ЛПНП.
Новые лекарственные препараты
•Римонабант - антагонист рецепторов СВ1, препарат, который подавляет чувство голода, что приводит к уменьшению количества употребляемой пищи. В четырех трехфазных рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо исследованиях (RIO-Europe, RIO-Lipids, RIO-North America и RIO-Diabetes) оценивали римонабант при лечении ожирения в различных группах пациентов, которые показали успешное долгосрочное снижение веса с нормализацией показателей различных метаболических процессов, в том числе и ТГ. Однако отмечались отрицательные воздействия, такие как депрессия, беспокойство, которые были распространены в этих группах. Тем не менее римонабант имеет хорошие перспективы в лечении ожирения и дислипидемии.
•Препараты группы глитазара - двойные агонисты рецепторов PPAR-α (подобный фибратам) и PPAR-γ (подобный тиазолидиндионам) теоретически должны были принести значительную пользу при лечении СД 2-го типа и метаболического синдрома. Однако при анализе 2-й и 3-й фазы исследования обнаружено достоверную связь между мураглитазаром и увеличением случаев смерти от инфаркта миокарда и инсульта. В связи с этим препараты этого класса были отозваны из клинического использования.
•Липопротеинлипазная генотерапия. Гиперлипопротеинемия I типа возникает в результате дефицита липопротеинлипазы при рецидивирующем и потенциально фатальном острого панкреатита. В некоторых областях Восточного Квебека распространенность заболевания, связанного с наследственным дефицитом липопротеинлипазы, составляет 1 случай на 5 тыс. человек. У таких пациентов интересным методом лечения представляется генотерапия. Применение фибратов для контроля дефицита липопротеинлипазы малоэффективно. Что касается немедикаментозного лечения, большинству пациентам тяжело постоянно соблюдать диету, содержащую менее 10% жиров. Даже при строгом лечении показатель уровня триглицеридов у больных с наследственной хиломикронемией часто остается на границе 10 ммоль/л. Генотерапия может стать в таких случаях довольно эффективным методом лечения, а при незначительном увеличении активности липопротеинлипазы мышц может резко уменьшать уровень триглицеридов. Используя «полезную» аллель липопротеинлипазы, была проведена коррекция повышенного уровня триглицеридов у животных, что может лечь в основу применения этого метода и у людей.
Рекомендации по коррекции уровня триглицеридов
В 2006 г. в рекомендациях Канадской рабочей группы по гиперхолестеринемии и дислипидемиям не указывалось, какого уровня триглицеридов необходимо достигнуть. Тогда как в рекомендациях Национальной образовательной программы по холестерину США упоминалось, что при уровне ТГ > 1,7 ммоль/л терапия должна быть направлена на коррекцию уровня ХС ЛПНП в соответствии с риском ИБС у данного пациента.
Стратегия лечебных мероприятий у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов:
Уровень триглицеридов < 2 ммоль/л
Лечебные мероприятия:
Уровень триглицеридов 2 - 5 ммоль/л
Лечебные мероприятия:
•(1)коррекция образа жизни, снижение потребления жиров, простых углеводов; снижение потребление алкоголя; увеличение физической активности; необходимо регулярно переоценивать липидный профиль и проводить коррекцию ХС ЛПНП
•(2)лечение вторичных факторов: при сахарном диабете контролировать гликемический профиль; провести коррекцию лечения и назначить препараты, которые не влияют на липидный профиль
•(3)при необходимости рассмотреть фармакологическое лечение: снизить уровень ЛПНП назначением статинов, применять омега 3-насыщенные кислоты в виде морепродуктов или лекарственныз препаратов; никотиновая кислота в пролонгированной форме
Повторное тестирование через 3 - 6 месяцев.
Уровень триглицеридов 5 - 10 ммоль/л
Лечебные мероприятия:
•(4) более интенсивно проводить мероприятии описанные в пунктах 1 - 3, а также ХС ЛПНП не оценивается при уровне триглицеридов > 5 ммоль/л; информативным может быть определение уровня Apo-B
•(5) назаначить терапию фибратами: безафибрат по 400 мг/день, фенофибрат (липидил микро в дозе 200 мг/день, липидил супра в дозе 160 мг/день, липидил EZ по 145 мг/день, гемфиброзил (лопид) по 600 - 1200 мг/день
Повторное тестирование через 2 - 3 месяца
Уровень триглицеридов ≥ 10 ммоль/л
Лечебные мероприятия:
•(6)более интенсивно проводить мероприятия, описанные в пунктах 1 - 3; при клинике острого панкреатита: обезжиренная диета (10-15% жиров от общей калорийности пищи); отказ от приема алкоголя; инсулин для нормализации уровня глюкозы крови; госпитализация пациента (парентеральное питание, плазмозамещающая терапия малоэффективна)
- В качестве границ нормы уровня триглицеридов используют 95-й процентиль для данной популяции в зависимости от возраста и пола.
- Гипертриглицеридемии могут сопровождаться количественными или качественными нарушениями со стороны липопротеидов, уровень и соотношение которых при этом может также существенно изменяться.
- Показатели триглицеридов при различных состояниях могут поддаваться значительным колебаниям: адекватное метаболическое напряжение c умеренной гипертриглицеридемией может переходить в тяжелую.
- При повышении уровня триглицеридов (особенно > 10 ммоль/л) также существует риск развития острого панкреатита.
Главные источники поступления триглицеридов в плазму крови можно разделить на:
- эндогенные (из печени) - триглицериды поступают в составе частиц, содержащих липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП)
- экзогенные (пищевые жиры) - триглицериды поступают в составе хиломикронов
Таким образом, увеличение уровня триглицеридов в плазме происходит:
- в результате их повышенного образования в желудочно-кишечном тракте или печени
•вследствие снижения процессов периферического катаболизма жиров (главным образом, в результате снижения липопротеидной активности липазы)
Классификация гипертриглицеридемии
Гипертриглицеридемия может быть разделена на:
- первичную
- вторичную
- нормальный (< 1,7 ммоль/л)
- пограничный (1,7-2,3 ммоль/л)
- высокий (2,3-5,6 ммоль/л)
- очень высокий (> 5,6 ммоль/л)
Первичная гипертриглицеридемия
Триглицериды выводятся из состава хиломикронов в тканях (кроме печени) путем гидролиза липопротеинлипазной системой с помощью кофактора аполипопротеина (Аpo) C-II.
Наследственная хиломикронемия (гиперлипопротеинемия I типа) и первичная смешанная гиперлипидемия (V тип) характеризуются патологическим появлением хиломикронов после 12-14-часового ограничения приема пищи. Особенностью клинических проявлений, наблюдаемых при наследственной хиломикронемии и первичной смешанной гиперлипидемии, является появление ксантом, липемия сетчатки глаз, гепатоспленомегалия, симптомы со стороны ЦНС, такие как раздражительность, рецидивирующая эпигастральная боль с повышенным риском развития острого панкреатита. В образцах липемической плазмы после ночного охлаждения образуется всплывающий на поверхности густой слой. И при наследственной хиломикронемии, и при смешанной гиперлипидемии натощак в плазме крови определяется уровень триглицеридов выше 10 ммоль/л. При наследственной хиломикронемии клиническая симптоматика появляется в детском возрасте и сопровождается дефицитом липопротеинлипазы, снижением активности Аро-СII, а также гомозиготными генными мутациями. При первичной смешанной гиперлипидемии с нечастыми генными мутациями симптомы появляются во взрослом возрасте с менее тяжелым функциональным дефицитом и значительно повышенным общим холестерином, чем при наследственной хиломикронемии. Распространенность наследственной хиломикронемии в популяции по сравнению с первичной смешанной гиперлипидемией ниже (около 1 на 10 млн и 1 на 10 тыс. соответственно). При семейной хиломикронемии во время проведения биохимического анализа снижается активность липопротеинлипазы плазмы, взятой после внутривенного введения гепарина, однако этот тест проводят далеко не во всех лабораториях. Наследственная гипертриглицеридемия (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня ЛПОНП, которые содержат намного меньше триглицеридов, чем хиломикроны. Распространенность этого нарушения в популяции составляет около 5-10%. Как правило, отмечается умеренное увеличение триглицеридов плазмы крови (3-10 ммоль/л), зачастую с низким уровнем ЛПВП. Наследственная гипертриглицеридемия напрямую связана с повышенным риском развития сердечнососудистых заболеваний, ожирения, резистентности к инсулину, сахорного диабета, артериальной гипертензии и гиперурикемии. В отдельную группу наследственных заболеваний объединены комбинированные гиперлипопротеинемии (тип IIb) с аутосомно-доминантным типом наследования при переменной пенетрантности. Распространенность этих заболеваний в популяции составляет 2-5%. Основным отличительным признаком данной группы заболеваний является увеличение фракции ЛПОНП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) со снижением уровня ЛПВП. Эти изменения связаны с наследованием, как минимум, от одного родственника первой степени родства, у которого определялись подобные нарушения липидного профиля. Предполагается, что нарушения передаются через гетерозиготу случайным образом, изменяя активность липопротеинлипазы, или путем мутаций гена APOC3, но молекулярное основание, лежащее в основе комбинированных наследственных гиперлипопротеинемий, как правило, обнаружить невозможно. Недавно был определен ген USF1, который может кодировать запускающий фактор, однако и другие гены, включая APOA5 и APOC3, иногда могут играть роль в развитии данных нарушений. Существует также наследственная дисбеталипопротеинемия (гиперлипопротеинемия III типа), популяционная распространенность которой составляет около 1-2 случаев на 20 тыс. населения. Основным признаком заболевания является повышение уровня богатых триглицеридами липопротеидовых остатков, известных как липопротеиды средней плотности (ЛПСП) или β-ЛПОНП, которые приводят к эквимолярному повышению уровня общего холестерина и триглицеридов в плазме крови. Люди с этим нарушением являются чаще всего гомозиготными по дефектному изоформу APOE E2, в котором аргинин заменяется цистеином, что отличает его от изоформа E3 в остатке 158. Фенотипическая экспрессия, однако, обычно требует сопутствующих факторов, таких как ожирение, СД 2-го типа или гипотиреоза. Уровень ЛПНП плазмы снижается вследствие нарушения метаболизма ЛПОНП. Определяется повышение уровня холестерина (ХС) ЛПОНП, при этом диагностическим тестом является соотношение ТГ и E2/E2 гомозиготы. Пациенты с данными заболеваниями часто имеют повышенный риск развития середечнососудистых заболеваний. Характерным клиническим проявлением нарушений являются бугристые ксантомы или высыпания на разгибательных локтевых поверхностях конечностей и плоские в области ладонной складки.
Вторичная гипертриглицеридемия
Некоторые состояния, связанные с метаболическими нарушениями, часто связаны с повышенным уровнем триглицеридов. Это может означать, что у лиц с вторичной гипертриглицеридемией могут определяться незначительные наследственные метаболические дефекты. Ожирение является наиболее частым метаболическим стрессовым фактором, связанным с гипертриглицеридемией. Подобная связь обнаружена и с плохо контролируемым СД 2-го типа и чрезмерным употреблением спиртных напитков.
Ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет
Люди, у которых определяется увеличенное содержание висцеральной жировой ткани, имеют повышенный уровень триглицеридов и пониженный уровень ХС ЛПВП. Приблизительно у 80% мужчин с окружностью талии > 90 см и уровнем триглицеридов плазмы крови ≥ 2 ммоль/л характерной является метаболическая триада нетрадиционных маркеров сердечнососудистых заболеваний:
- гиперинсулинемия
- увеличенные уровни Аpo-B
- ЛПНП
- увеличением уровня ЛПОНП в плазме крови с/без хиломикронемии
- снижением активности липопротеинлипазы и повышением активности белков, отвечающих за транспорт холестерина
- повышенным высвобождением и метаболизмом свободных жирных кислот
Алкоголь
При чрезмерном употреблении спиртных напитков гипертриглицеридемия связана с увеличением ЛПОНП с/без хиломикронемии. В некоторых случаях триглицериды плазмы могут оставаться в пределах нормального диапазона в результате адаптивного увеличения липолитической активности. Однако алкоголь может и ухудшать липолиз, особенно когда у пациента присутствует функциональный дефицит липопротеинлипазы, что приводит к заметному увеличению триглицеридов.
Заболевания почек
При нефротическом синдроме увеличение фракции ХС ЛПНП является основным проявлением дислипопротеинемии, которая часто сопровождается увеличением Аро-В, включая ЛПОНП. Основным механизмом повышения триглицеридов является усиление функции печени, при этом также происходит увеличение синтеза альбумина в качестве компенсации почечного белкового истощения. Уремия ассоциирована с повышением уровня ЛПОНП, что отражает снижение липолиза в результате токсичного эффекта уремических метаболитов.
Беременность
В течение третьего триместра беременности триглицериды плазмы крови часто повышаются в три раза от начального уровня. Как правило, такие изменения являются физиологичными, не проявляются клинически и бесследно исчезают при нормальной липопротеинлипазной активности. Хиломикронемия во время беременности в норме встречается очень редко, и ее появление может свидетельствовать о риске развития острого панкреатита, который может быть фатальным как для матери, так и для плода.
Неалкогольный стеатоз печени
Эти нарушения могут встречаться приблизительно у трети жителей Северной Америки, что отражает увеличение частоты ожирения, резистентности к инсулину и метаболического синдрома. У трети пациентов с гипертриглицеридемией может отмечаться неалкогольный стеатогепатит. Кроме того, токсичное действие различных фракций липидов, оксидантный стресс, цитокины и провоспалительные медиаторы вносят свою лепту в прогрессирование заболевания от жирового перерождения печени до неалкогольного стеатогепатита. Основными проявлениями дислипидемии при нарушениях, связанных с неалкогольным стеатозом печени, являются повышение уровня ТГ и снижение уровня ХС ЛПВП. Небольшие исследования показали, что лечение таких нарушений статинами более эффективно по сравнению с фибратами.
Другие состояния
Гипотиреоз обычно сопровождается повышением уровня ЛПНП, при этом уровень триглицеридов может также быть увеличен. Парапротеинемии (гипергаммаглобулинемия при макроглобулинемии, миеломной болезни, лимфоме и лимфоцитарных лейкозах) и аутоиммунные нарушения (например, системная волчанка, эритематоз) также могут вызвать гипертриглицеридемию, вероятнее всего, путем воздействия на процессы липолиза.
Действие лекарственных препаратов
Большое количество лекарственных средств может увеличивать концентрацию триглицеридов в плазме крови. В таких случаях необходимо рассматривать возможность коррекции гипертриглицеридемии. Если невозможно снизить дозировку, изменить путь введения препарата или заменить его другим классом, то при выявлении нарушений необходимо назначить либо диету, либо препараты, снижающие уровень триглицеридов. У пациентов, которым назначается антиретровирусная терапия, особенно протеазные ингибиторы, часто имеется липодистрофия, дислипидемия и резистентность к инсулину. У 80% из них развивается гипертриглицеридемия и у 50% - гиперхолестеринемия. При комбинации этих нарушений у лиц, которым проводится активная антиретровирусная терапия, относительный риск сердечнососудистых заболеваний увеличивается на 26%. Ритонавир и лопинавир наиболее часто вызывают дислипидемию, ингибиторы обратной транскриптазы (ставудин, невирапин и эфавиренз) - меньше. Часто уровень триглицеридов нормализуется, когда препараты могут временно отменяться или заменяться другими, если нет альтернативы назначению антиретровирусной терапии.
Вторичные причины, приводящие к гипертриглицеридемии:
- Ожирение
- Метаболический синдром с уровнем ТГ > 1,7 ммоль/л
- Высококалорийная диета с большим содержанием жиров и углеводов с положительным энергетическим балансом
- Недостаточная физическая активность
- Употребление алкоголя
- СД 2-го типа
- Заболевания почек, уремия или гломерулонефрит
- Гипотиреоз - часто является причиной гипертриглицеридемии при нормальном уровне ОХС.
- Беременность: физиологическое повышение уровня триглицеридов на протяжении третьего триместра
- Аутоиммунное нарушение (парапротеинемия, системная волчанка, эритематоз)
- кортикостероиды
- пероральные эстрогены
- тамоксифен
- гипотензивные средства (неселективные β-блокаторы, тиазиды)
- изотретиноин
- смолы желчных кислот
- циклофосфамид
- антиретровирусные препараты, применяемые при ВИЧ-инфекции
- психотропные препараты (фенотиазины, антипсихотики второго поколения)
Триглицериды и атеросклероз
Умеренная гипертриглицеридемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. В ходе исследования PROCAM обнаружено увеличение сердечно-сосудистых событий при повышении уровня триглицеридов от 2,3 ммоль/л до 9,0 ммоль/л после коррекции других факторов риска. В других исследованиях показана сильная взаимосвязь между уровнем триглицеридов плазмы крови и вероятностью сердечнососудистых заболеваний. Метаанализ, проводившийся более 10 лет и охвативший несколько тысяч пациентов, показал, что повышение триглицеридов на 1 ммоль/л увеличило риск развития сердечнососудистых заболеваний на 32% у мужчин и на 76% у женщин независимо от начального уровня ХС ЛПВП.
Гипертриглицеридемия и острый панкреатит
В небольшом количестве случаев, но с высокой вероятностью, гипертриглицеридемия повышает риск развития острого панкреатита. При уровне 5-10 ммоль/л риск развития острого панкреатита небольшой, но он резко возрастает при уровне > 10 ммоль/л, когда триглицериды в основном представлены хиломикронами. Возрастание риска развития при концентрации триглицеридов - 1000 мг/дл (около 11,3 ммоль/л), однако в клинике применяется округленный показатель - 10 ммоль/л, который указывает на очень высокий уровень триглицеридов. Способность поджелудочной железы производить липазу объясняет связь острого панкреатита с повышенным уровнем триглицеридов. Нарушение обмена липопротеидов часто обнаруживается еще до установления диагноза острого панкреатита, связанного с гипертриглицеридемией. Риск развития острого панкреатита возрастает при наличии любого фактора, при котором уровень триглицеридов может превышать 10 ммоль/л. Острому панкреатиту, связанному с гипертриглицеридемией, часто предшествуют эпизодическая тошнота и эпигастральная боль, при которых амилаза по показаниям серологического исследования находится в пределах нормы. Диагноз могут подсказать и такие симптомы, как наличие ксантом или ретинальной липемии. Диета с ограничением пищевых жиров или использование фибратов могут предупредить развитие острого панкреатита. Лечение острого панкреатита включает: стабилизацию показателей гемодинамики, назначение только парентерального питания, назогастральное интубирование и нормализацию показателей обмена веществ. Снижение уровня триглицеридов плазмы крови неотъемлемо связано с ограничением калорийной пищи. Назначение плазмофереза не всегда эффективно, поэтому используется очень редко. У разных людей порог триглицеридов для развития острого панкреатита может очень отличаться, у некоторых пациентов симптомы заболевания отсутствуют при постоянном уровне триглицеридов > 40 ммоль/л.
Немедикаментозное лечение
Лечение должно включать:
- уменьшение веса
- коррекцию диеты
- физическую нагрузку
Коррекция диеты должна быть направлена на:
- уменьшение веса
- общей калорийности пищи
- употребления жиров и чистых углеводов (то есть продуктов с высоким гликемическим индексом).
Употребление спиртных напитков следует ограничить.
В случаях тяжелой гиперхиломикронемии рекомендуется:
•снизить потребление жиров в общем объеме пищи до 10-15% (приблизительно 15-20 г/сут) с ограничением насыщенных, ненасыщенных и комбинированных жиров
- консультация врача-диетолога
- ограничение потребления насыщенных и комбинированных жиров
- увеличение аэробной нагрузки
Согласно Канадской национальной образовательной программе по холестерину:
- потребление углеводов в суточном рационе должно составлять 55-60%
- потребление белков в суточном рационе должно составлять 15-20%
- потребление жиров, в том числе и насыщенных, не должно превышать 30 и 7% соответственно
Приблизительно у 25% пациентов отмечается нормализация показателей триглицеридов в результате соблюдения диеты и снижения веса.
Омега-3 жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) являются компонентами средиземноморской диеты, которая включает в себя большое количество морепродуктов. Суточное потребление 4 г омега-3 жирных кислот наряду с ограничением общей калорийности пищи и потреблением насыщенных жиров может снизить уровень ТГ на 20%. Однако при несоблюдении других рекомендаций применение только омега-3 жирных кислот малоэффективно.
Медикаментозная терапия для снижения риска сердечнососудистых заболеваний
•Медикаментозное лечение гипертриглицеридемии необходимо начинать с одного лекарственного препарата в комбинации с коррекцией диеты.
•Назначение двух препаратов и более проводится при тяжелой гипертриглицеридемии и резистентности к монотерапии и диете под контролем креатинина, креатинкиназы и трансаминаз.
Фибраты
Производные фибриновой кислоты:
- гемфиброзил
- безафибрат
- фенофибрат
Фибраты могут снижать уровень триглицеридов в плазме крови на 50% и повышать уровень ХС ЛПВП на 20%.
Как правило, терапия фибратами хорошо переносится. Очень редко возникают такие побочные эффекты, как гепатит или миозит.
Несмотря на то, что фибраты назначаются реже, чем статины, их использование в определенных случаях может принести значительную пользу.
Статины
Более новые препараты из группы статинов при применении в более высоких терапевтических дозировках могут заметно уменьшать уровень триглицеридов.
Однако они не являются препаратами первой линии при уровне триглицеридов > 5 ммоль/л.
Преимуществом статинов является их более сильное влияние на сокращение конечных точек при ИБС, особенно у пациентов с СД 2-го типа.
Как и фибраты, статины хорошо переносятся, и их назначение редко вызывает миопатию или гепатотоксичность.
Никотиновая кислота
Прием никотиновой кислоты до 3 г/сут может снизить уровень триглицеридов на 45%, повысить ХС ЛПВП на 25% и уменьшить ХС ЛПНП на 20%.
Клинические испытания показали сокращение сердечно-сосудистых заболеваний при назначении никотиновой кислоты.
Однако никотиновая кислота часто вызывает головокружение, кожные высыпания и зуд. Эти отрицательные эффекты могут минимизироваться стартовой терапией в низких суточных дозах с ее постепенным увеличением, а также дополнительное назначение ацетилсалициловой кислоты или препаратов никотиновой кислоты пролонгированного действия. Возможны и другие менее частые побочные эффекты, такие как повышение уровня печеночных ферментов, мочевой кислоты, толерантности к глюкозе, а также нарушения со стороны ЖКТ.
Другие липидоснижающие средства
Смолы желчных кислот повышают уровень триглицеридов, тогда как ингибиторы поглощения холестерина (эзетимиб), наоборот, снижают.
Комбинация фенофибрата и эзетимиба, по данным недавно проведенных исследований, безопасна и эффективна у пациентов с повышенными уровнями триглицеридов и ХС ЛПНП.
Новые лекарственные препараты
•Римонабант - антагонист рецепторов СВ1, препарат, который подавляет чувство голода, что приводит к уменьшению количества употребляемой пищи. В четырех трехфазных рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо исследованиях (RIO-Europe, RIO-Lipids, RIO-North America и RIO-Diabetes) оценивали римонабант при лечении ожирения в различных группах пациентов, которые показали успешное долгосрочное снижение веса с нормализацией показателей различных метаболических процессов, в том числе и ТГ. Однако отмечались отрицательные воздействия, такие как депрессия, беспокойство, которые были распространены в этих группах. Тем не менее римонабант имеет хорошие перспективы в лечении ожирения и дислипидемии.
•Препараты группы глитазара - двойные агонисты рецепторов PPAR-α (подобный фибратам) и PPAR-γ (подобный тиазолидиндионам) теоретически должны были принести значительную пользу при лечении СД 2-го типа и метаболического синдрома. Однако при анализе 2-й и 3-й фазы исследования обнаружено достоверную связь между мураглитазаром и увеличением случаев смерти от инфаркта миокарда и инсульта. В связи с этим препараты этого класса были отозваны из клинического использования.
•Липопротеинлипазная генотерапия. Гиперлипопротеинемия I типа возникает в результате дефицита липопротеинлипазы при рецидивирующем и потенциально фатальном острого панкреатита. В некоторых областях Восточного Квебека распространенность заболевания, связанного с наследственным дефицитом липопротеинлипазы, составляет 1 случай на 5 тыс. человек. У таких пациентов интересным методом лечения представляется генотерапия. Применение фибратов для контроля дефицита липопротеинлипазы малоэффективно. Что касается немедикаментозного лечения, большинству пациентам тяжело постоянно соблюдать диету, содержащую менее 10% жиров. Даже при строгом лечении показатель уровня триглицеридов у больных с наследственной хиломикронемией часто остается на границе 10 ммоль/л. Генотерапия может стать в таких случаях довольно эффективным методом лечения, а при незначительном увеличении активности липопротеинлипазы мышц может резко уменьшать уровень триглицеридов. Используя «полезную» аллель липопротеинлипазы, была проведена коррекция повышенного уровня триглицеридов у животных, что может лечь в основу применения этого метода и у людей.
Рекомендации по коррекции уровня триглицеридов
В 2006 г. в рекомендациях Канадской рабочей группы по гиперхолестеринемии и дислипидемиям не указывалось, какого уровня триглицеридов необходимо достигнуть. Тогда как в рекомендациях Национальной образовательной программы по холестерину США упоминалось, что при уровне ТГ > 1,7 ммоль/л терапия должна быть направлена на коррекцию уровня ХС ЛПНП в соответствии с риском ИБС у данного пациента.
Стратегия лечебных мероприятий у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов:
Уровень триглицеридов < 2 ммоль/л
Лечебные мероприятия:
- продолжить наблюдение
- необходимо регулярно переоценивать липидный профиль и проводить коррекцию ХС ЛПНП
Уровень триглицеридов 2 - 5 ммоль/л
Лечебные мероприятия:
•(1)коррекция образа жизни, снижение потребления жиров, простых углеводов; снижение потребление алкоголя; увеличение физической активности; необходимо регулярно переоценивать липидный профиль и проводить коррекцию ХС ЛПНП
•(2)лечение вторичных факторов: при сахарном диабете контролировать гликемический профиль; провести коррекцию лечения и назначить препараты, которые не влияют на липидный профиль
•(3)при необходимости рассмотреть фармакологическое лечение: снизить уровень ЛПНП назначением статинов, применять омега 3-насыщенные кислоты в виде морепродуктов или лекарственныз препаратов; никотиновая кислота в пролонгированной форме
Повторное тестирование через 3 - 6 месяцев.
Уровень триглицеридов 5 - 10 ммоль/л
Лечебные мероприятия:
•(4) более интенсивно проводить мероприятии описанные в пунктах 1 - 3, а также ХС ЛПНП не оценивается при уровне триглицеридов > 5 ммоль/л; информативным может быть определение уровня Apo-B
•(5) назаначить терапию фибратами: безафибрат по 400 мг/день, фенофибрат (липидил микро в дозе 200 мг/день, липидил супра в дозе 160 мг/день, липидил EZ по 145 мг/день, гемфиброзил (лопид) по 600 - 1200 мг/день
Повторное тестирование через 2 - 3 месяца
Уровень триглицеридов ≥ 10 ммоль/л
Лечебные мероприятия:
•(6)более интенсивно проводить мероприятия, описанные в пунктах 1 - 3; при клинике острого панкреатита: обезжиренная диета (10-15% жиров от общей калорийности пищи); отказ от приема алкоголя; инсулин для нормализации уровня глюкозы крови; госпитализация пациента (парентеральное питание, плазмозамещающая терапия малоэффективна)
- (7)назначить терапию фибратами под контролем биохимии крови
- (8)пациент должен находиться под постоянным наблюдением
Повторное тестирование через 1 - 2 месяца.
По материалаи doctorspb.ru
Если вы обнаружили ошибку на этой странице, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Ключевые слова:
Категория: Внутренние болезни
|
|
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.