Экстрамаммарная болезнь Педжета (син.: экстрамаммарный рак Педжета, экстрамаммарный дерматоз Педжета) — редкая кожная аденокароинома, клинически и гистологически сходная с болезнью Педжета. Патогенез не ясен. Предполагается, что это гетерогенная группа опухолевых заболеваний. Возможно, клетки Педжета происходят из эпителия апокринных или эккринных потовых желез, проникают в эпидермис в результате восходящего роста аденокарциномы in situ близлежащих железистых структур или возникают в результате злокачественной трансформации плюрипотентных стволовых клеток.

Экстрамаммарная болезнь Педжета встречается в среднем и пожилом возрасте, несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Поражаются участки кожи, имеющие апокринные железы: перианальная область, наружные половые органы (вульва, мошонка, половой член), промежность , подмышечные впадины, пупок, лобковая область; возможно поражение полости рта. На туловище экстрамаммарная болезнь Педжета встречается редко, что объясняется небольшой распространенностью там апокринных желез. Иногда описывают множественные очаги поражения.

Клинически экстрамаммарная болезнь Педжета характеризуется красными пятнами или бляшками с неровными очертаниями, напоминающими географическую карту, с бархатистой мокнущей мацерированной поверхностью, корковыми наслоениями, иногда — с изъязвлением. Поражение сопровождается зудом или жжением.

Гистологическое строение экстрамаммарной болезни Педжета не отличается от болезни Педжета маммарной локализации; определяются интраэпидермальные клетки Педжета, т.е. крупные округлые или овальные клетки, лишенные мостиков, со светлой цитоплазмой, крупным ядром с выраженными нуклео-лами, ядерной гиперхромазией. Клетки располагаются по отдельности или гроздьями среди клеток шиповатого и зернистого слоев эпидермиса, нередко сдавливая базальные ке-ратиноциты. Клетки Педжета встречаются также в эпителии сальноволосяных фолликулов, выводных протоков апокринных и эккринных потовых желез. Проникновение эпителиальных тяжей с гроздьями клеток Педжета через разрывы базальной мембраны в окружающую строму указывает на раннюю дермальную инвазию. Возможна трансформация в плоскоклеточный рак.

Протяженность патологического процесса значительно превышает видимые размеры очага поражения, что может служить причиной частых рецидивов после хирургического лечения.

Гистологически экстрамаммарная болезнь Педжета подразделяется на следуюшие стадии:
1) полностью интразпидермальная опухоль;
2) интразпидермальная опухоль с минимальной дермальной инвазией;
3) интразпидермальная опухоль, ассоциирующаяся с подлежащим раком.

Клетки Педжета при экстрамаммарной болезни Педжета часто содержат внутрицитоплазматический сиаломуцин, который состоит из нейтральных (определяемых с помощью ШИК-реакциисдиастазной техникой) и кислых (определяемых коллоидным железом, альциановым синим или муцикармином) муко-полисахаридов. При миграции клеток Педжета мукополисахариды могут обнаруживаться в роговом слое эпидермиса. Наличие меланина (позитивное окрашивание по Fontana— Masson) в клетках Педжета обусловлено его выходом из соседних кератиноцитов.

При иммуногистохимическом исследовании в 84-100% случаев экстрамаммарной болезни Педжета выявляется позитивное окрашивание на высокомолекулярный гликопротеин (обнаруживаемый в нормальном эпителии протоков апокринныхи эккринных потовых желез), а также на раково-эмбриональный антиген. Иммуногистохимические данные о наличии белка р53 и рецепторов к эстрогенам в клетках Педжета противоречивы. Отмечена отрицательная реакция на онкобе-лок с-егЬВ-2 при интраэпидермальных стадиях болезни Педжета и положительная — при инвазивных и метастазирующих стадиях. При инвазирующих дерму и метастазирующих стадиях отмечена экспрессия продукта ras онкогена р21. Отличающиеся онкогенным потенциалом вирусы, например, вирусы папилломы человека (ВПЧ), при экстрамаммарной болезни Педжета не обнаружены Клетки Педжета при исключительно интраэпителиальной стадии имеют плоидность ядер, сходную с нормальной. При малигнизации с дермальной инвазией и метастазировании опухоли обнаруживается анэуплоидия. Скорость пролиферации интраэпителиальных клеток низкая.

Течение экстрамаммарной болезни Педжета. Чаще экстрамаммарная болезнь Педжета ограничивается эпидермисом и эпителием придатков кожи. Подлежащий рак придатков кожи отмечается у 24% больных. Наличие подобных изменений значительно ухудшает прогноз заболевания. У 12% больных обнаруживается сопутствующее злокачественное новообразование внутренних органов, тесно прилежащее к кожному очагу поражения.

Наличие ассоциированной злокачественной опухоли определяет прогноз экстрамаммарной болезни Педжета. Летальность при экстрамаммарной болезни Педжета составляет 26%.

Диагноз экстрамаммарной болезни Педжета устанавливается на основании клинической картины и результатов гистологического исследования. При локализации поражения в промежности или перианальной области для исключения подлежащего или сопутствующего злокачественного новообразования должны проводиться ректоскопия, колоноскопия, ирригоскопия; при расположении опухоли на наружных половых органах — цистоскопия, экскреторная урография, а у женщин, кроме того, полное гинекологическое обследование.

Дифференциальный диагноз экстрамаммарной болезни Педжета проводится с экземой, ограниченным нейродермитом, склероатрофическим лишаем, красным плоским лишаем, псориазом крупных складок, дерматофитией, кандидозом кожных складок, эритроплазиеи Кейра, Т-клеточной злокачественной лимфомой кожи, болезнью Боуэна, множественной базалиомой. Положительное окрашивание при имчунопероксидазной реакции с моноклональными антителами к протеину S-100, к НМВ-45 и высокомолекулярному цитокератину позволяет подтвердить меланому и плоскоклеточный рак кожи (соответственно) и исключить экстрамаммарную болезнь Педжета.

Лечение экстрамаммарной болезни Педжета заключается в хирургическом удалении опухоли с широким захватом видимо здоровой кожи. При инвазивной экстрамаммарнои болезни Педжета вульвы проводят вульвэктомию с двусторонней паховой лим-фаденоктомией. Однако риск рецидива в течение 5 лет после хирургического удаления составляет 40%, поэтому в последнее время при лечении экстрамаммарнои болезни Педжета используют микрографическую операцию по Mohs. При комплексном лечении используют химиопрепараты общего и наружного действия: блеомицин (по 15 мг внутримышечно ежедневно, на курс 5-6 мг/кг, интервалы между курсами 1.5-2 мес) или про-спидин (внутримышечно или внутривенно по 0,2 мг/сут, на курс 3-4 г, а в тяжелых случаях 5-6 г). При начальных поверхностных формах в области наружных половых органов или промежности применяют наружно 5% фторура-циловый крем, 30-50% проспидиновую, 0,5% колхаминовую мази (ежедневно под окклю-зионную повязку в течение 18-22 дней). Используют также криодеструкцию и лазеротерапию. Рентгенотерапия и химиотерапия могут оказаться полезными как вспомогательные методы лечения у больных, имеющих противопоказания к оперативному вмешательству, или при рецидиве экстрамаммарнои болезни Педжета в качестве альтернативы повторной операции. Отдельные авторы применяют неодимовый лазер и фотодинамическую терапию.