Диагностика сифилиса
04.09.14, посмотрело: 10 071
Как ставится диагноз сифилиса
Диагноз сифилиса ставиться на совокупности данных анамнеза, конфронтации, клинической картины и лабораторных данных, включающих обнаружение возбудителя и результатов серологического обследования. Подтверждение диагноза лабораторными данными обязательно.
Тесты на сифилис
В случае полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса, Всемирная организация здравоохранения (1999 г.) и МЗ РФ ( приказ № 327 от 25.07.2003 г.) допускают использование так называемого синдромного (эпидемиологического) лечения сифилиса на основе клинико-анамнестических данных. |
Диагностика сифилиса и методы подтверждающие наличие сифилиcа
Наименование |
Метод проведение |
Подтверждающие признаки |
Анамнез |
Распрос больного |
Подтвержденный диагноз сифилиса у полового партнера |
Клинический осмотр |
Осмотр половых органов,кожных покровов,слизистой рта,ануса |
Наличие характерных для различных периодов сифилиса поражений кожи и слизистых. |
Обнаружение T.pallidum в материале из очагов поражения,лимфатических узлов,амниотической жидкости,ликвора |
Темнопольная микроскопия |
Обнаружение типичных форм трепонемы |
Прямая реакция иммунофлюоресценции (РИФ-Тр) |
Наличие флюоресцирующих трепонем |
|
Полимеразная цепная реакция |
Обнаружение специфической ДНК T.pallidum |
|
Нетрепонемные серологические тесты - обнаружение в сыворотке крови антител против фосфолипидов тканей,разрушенных сифилитической инфекцией и липидов мембраны Т.pallidum |
Макроскопический тест |
Положительный (позитивный)результат |
Микроскопический тест |
||
Реакция связывания |
||
Трепонемные серологические тесты - обнаружение в сыворотки крови антител против антигенов бледной трепонемы |
Реакция иммунофлюоресценции |
Положительный (позитивный) результат |
Реакция пассивной гемоагглютинации РПГА (TPHA) |
||
Иммуноферментный анализ |
||
Иммуноблотинг |
||
Реакция иммобилизации бледных трепонем РИБТ |
Методы диагностики, подтверждающие наличие различных форм и осложнений сифилиса
Наименование |
Формы и осложнения |
Исследование ликвора |
Нейросифилис |
Ренгенография |
Ранний врожденный сифилис |
Сурдологическое обследование |
Неврит слухового нерва |
Офтальмологическое обследование |
Неврит зрительного нерва |
Также применяются и рутинные методы исследования - общие анализы крови и мочи,биохимический анализ крови и.т.д.
Что такое серологическая диагностика сифилиса
В большинстве случаев обнаружить возбудителя сифилиса невозможно или обнаружение его затруднительно. Поэтому применяется так называемая серологическая диагностика сифилиса, которая основанная на определении различных видов и классов антител, которые организм выработал с целью своей защиты от сифилитической инфекции т.е определяется не возбудитель инфекции, а как организм прореагировал на его появление.
Серологическое исследование (от от лат. serum - сыворотка) представляет собой лабораторный анализ плазмы каппилярной или венозной крови основаный на иммунологической реакции антиген-антитело.
В качестве антигенов используют фабрично изготовленные препараты, аналогичные по своей структуре антигенам липидов, появляющихся в организме при разрушении тканей бледной спирохетой, липидам ее мембран и специфическим молекулярным соединениям, входящих в состав мебраны бледной спирохеты (для этих целей используются очищенные и ультраозвученные штаммы трепонем или выделенные от них рекомбинантные антигены).
В лабораторных условиях к антигенам добавляется сыворотка крови обследуемого. Если в сыворотке (плазме) крови присутствуют антитела происходит реакция антиген-антитело и ее результаты обнаруживаются различными методами (положительный результат) при отсутствии антител реакция не происходит (отрицательный результат). Серологическая диагностика сифилиса осуществляется в следующих случаях.
Скрининг на сифилис
Массовое обследование определенных групп населения.Для скрининга применяются дешевые,простые и быстрые по исполнению тест системы,основанные на нетрепонемных тестах.Скринингу на сифилис подвергаются:
- Беременные женщины
- Доноры крови и органов для трансплантации
- Некоторые профессиональные контингенты (работники питания,образования,здравоохранения)
- Военнослужащие
- Лица,отбывающие наказание в местах лишения свободы
- Больные,готовящиеся к оперативному хирургическому вмешательству
- Лица,поступившие на стационарное лечение (обязательная вассерманизация - в России,странах СНГ и некоторых других странах)
Диагностика сифилиса
Для диагностики сифилиса применяются комбинация нетрепонемных и трепонемных тестов на сифилис или только трепонемные (подтверждающие) реакции. Серологическое обследование на сифилис назначается в следущих случаях:
- Лицам, имеющих клинические признаки сифилиса
- Лицам с любыми генитальными язвами
- Лицам - половым партнерам больных сифилисом, а также в случае близкого бытового контакта с больным вторичным сифилисом
- Детям, родившимся от больных сифилисом матерей
- Лицам с подтвержденным диагнозом других половых инфекций
- Для подтверждения результатов скрининга (отборочных реакций)
Контроль за лечением сифилиса
Применяются нетрепонемные тесты, так трепонемные тесты остаются положительными продолжительное время после лечения, а иногда всю жизнь.
Что такое нетрепонемные тесты
Диагностика сифилиса использует нетрепонемные тесты - определяют антитела класса IgG и IgM к липидам(фосфолипидам), липопротеинам, высвобождаемых из поврежденных клеток хозяина, вследствии сифилитической инфекции и липидам, входящим в состав мембраны бледной трепонемы. Антилипидные антитела могут появляться не только вследствие сифилиса или других трепонематозов, но и в ответ на на некоторые острые и хронические заболевания, при которых наблюдается разрушение тканей. Антилипидные антитела (реагины) образуются через 7-14 дней после образования шанкра или через 4-5 недель после инфицирования. В основном нетрепонемные тесты применяются в двух случаях:
- Нетрепонемные тесты, в связи с дешевизной,доступностью простотой и быстрым сроком исполнения, применяются для скрининга сифилиса как отборочные реакции.
- По изменению количественных нетрепонемных тестов судят о степени эффективности лечения сифилиса и устанавливают его излеченность. Поэтому нетрепонемные тесты применяются в комбинации с трепонемными тестами для установки диагноза сифилиса и проводятся до начала лечения, в процессе лечения и после окончания лечения в определенные временные интервалы.
Снижение титров нетрепонемных тестов в 4 и более раза |
В качестве антигена для проведения нетрепонемных тестов используется стандартный кардиолипин-лецитин -холестероловый антиген (который является одним из компонентов тканей человеческого организма и содержит липиды, характерные для бледной трепонемы) для проведения микрореакции преципитации, в случае определения реагинов реакцией связывания комплимента(реакции Вассермана),помимо кардиолипинового антигена применяют еще и ультразвуковой дезинтеграт культуральных трепонем (трепонемный антиген).К нетрепонемный тестам относят:
- RPR (Rapid Plasma Reagins) тест быстрых реагинов (российский аналог микрореакция преципитации МР)
- VDRL (Venereal Disease Research laboratory)
- Реакция связывания комплимента (реакция Вассермана)
Недостатки нетрепонемных тестов
- Ложноотрицательные результаты - при исследовании неразведенных образцов сыворотки, содержащих большое количество антител, за счет так называемого феномена прозоны. Это явление может наблюдаться на ранних стадиях сифилиса и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
- Недостаточная чувствительность для диагностики поздней стадии сифилиса
- Ложноположительные результаты (биологические ложноположительные реакции) при наличии других острых или хронических заболеваний.
Что такое трепонемные тесты
Как и при нетрепонемных тестах при проведении трепонемных тестов используется иммунологическая реакция антиген-антитела. Но в качестве антигенов применяются трепонемные антигены - либо интактные трепонемы либо очищенные и ультраозвученные трепонемы либо рекомбинантные антигены. Для проведения и обнаружения результатов реакции антиген-антитела используют более сложные и дорогие различные методы. Наиболее часто используются следующие трепонемные тесты.
- Реакция иммунофлюоресценции (РИФ -FTA) в различный модификациях
- Реакция пассивной агглютинации (РПГА - TPHA)
- Иммуноферментный анализ (ИФА -EIA) в том числе рекомбинатный ИФА
- Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)
- Иммуноблотинг
Трепонемные тесты являются подтверждающими сифилис тестами,однако в небольшом проценте при их проведении могут встречаться ложноположительные результаты. |
Что такое иммуноблотинг
Иммуноблотинг (Western blot) для определения специфических IgM либо IgG является одним из современных и точных методов такого процесса, как диагностика сифилиса. При проведении иммуноблотинга T.pallidum подвергаются электрофорезу, в результате чего происходит разделение белковых иммунодетерминант. Затем проводится обработка разделенных точек - blots исследуемой сывороткой и антителами к IgG либо IgM, помеченных ферментами или радиоактивными веществами. Выявленные с помощью иммуноблотинга определенные иммунодетерминанты являются диагностическими признаками сифилиса.
IgG-иммуноблотинг (IgG Western blot) по чувствительности и специфичности соответствует РИФ-абс.IgM -иммуноблотинг (IgM Western blot) применяется как диагностический тест при врожденном сифилисе.
Какая динамика серологических реакций при сифилисе
Антилипидные (неспецифические) антитела образуются через 7-14 дней после образования шанкра или через 4-5 недель после инфицирования. Специфические противотрепонемных антител класса IgM,обнаруживатся в конце второй недели заболевания. IgG к трепонемным антигенам появляются приблизительно через 4 недели после начала заболевания. К моменту появления клинических симптомов сифилиса в сыворотке крови пациентов можно выявить как специфические IgM, так и специфические IgG (суммарные антитела). Параметры иммунного ответа могут изменяться в результате проводимого лечения. Адекватное лечение раннего сифилиса приводит к быстрому снижению титров неспецифических антител и специфических IgM, при этом специфические IgG обычно сохраняются в сыворотке крови в течение длительного периода времени, а иногда и всю жизнь.
Сроки появления положительных серологических реакций при сифилисе
|
Положительная РИБТ |
|
Противотрепонемные IgG положит. РИФ,ИФА,РПГА |
|
Противотрепонемные IgM положит. Ig M - ИФА/IgM -иммуноблотинг |
|
|
Реагины (IgM + IgG) положит. МР (RPR/VDRL) |
|
лимфаденит |
полиаденит |
инкубац. период |
шанкр |
первичная розеола |
нед |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
Частота положительных результатов серореакций при разных стадиях сифилиса
Test |
Первичный |
Вторичный |
Скрытый |
Третичный |
VDRL/RPR |
78 (74-87) |
100 |
95 (88-100) |
71 (37-94) |
FTA-Abs |
84(70-100) |
100 |
100 |
96 |
TPHA |
84(84-100) |
100 |
100 |
100 |
Как интерпретировать тесты на сифилис
В мировой медицинской практике диагностика сифилиса использует три реакции: нетрепонемный тест - RPR или VDRL и два трепонемных тестов - реакцию иммунофлюоресценции ( РИФ-FTA) и реакцию пассивной гемоагглютинации (РПГА - TPHA)
RPR,VDRL |
РИФ (FTA) |
РПГА (TPHA) |
Интерпретация |
- |
- |
- |
нет сифилиса или инкубационный период |
+ |
+ |
+ |
нелеченый или недавно леченый сифилис |
+ |
+ |
- |
первичный сифилис или |
+ |
- |
+ |
ложноположительные РПР и РПГА или |
- |
+ |
+ |
леченый сифилис или нелеченый поздний |
+ |
- |
- |
биологическая ложноположительная |
- |
+ |
- |
ранний первичный сифилис или недавно |
- |
- |
+ |
пролеченый сифилис или |
В России, для процесса диагностика сифилиса, еще применяют реакцию связывания комплимента (реакцию Вассермана) и реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)
Первичный сифилис
При первичном серонегативном периоде сифилиса бывают положительные РИФ и Ig ИФА как наиболее чувствительные серореакции. Однако это не является основанием для постановки таким больным диагноза первичного серопозитивного сифилиса. У ряда больных в этом периоде бывает изолированный положительный результат при постановке реакции Вассермана с трепонемными или с кардиолипиновым антигенами. В конце 3-й или в течение 4-й недели после появления шанкра становятся положительными стандартные серологические реакции - с этого момента начинается первичный серопозитивный период сифилиса. На 1-2-й неделе первичного серопозитивного сифилиса отмечается увеличение степени позитивности серореакции (1+, 2+, 3+) и нарастание титра реагинов (1:5, 1:10, 1:20). РИФ и ИФА уже у всех больных дают резко положительный результат, но РИБТ, как правило, отрицательная или процент иммобилизации очень низок. Диагноз первичного серопозитивного сифилиса ставится и тем больным, у которых осадочные реакции и реакция Вассермана с неспецифическими антигенами дали даже однократный слабоположительный результат. При дальнейшем течении первичного сифилиса все серологические реакции становятся резко положительными (4+); титр реагинов достигает 1:80, 1:160, РИФ продолжает быть резко положительной, но РИБТ у большинства больных еще остается отрицательной или может стать слабоположительной.
Вторичный сифилис
При вторичном свежем сифилисе резко положительный результат по всем стандартным серологическим реакциям наблюдается почти в 100% наблюдений; титр реагинов наиболее высок - 1:160; 1:240 или 1:320. РИФ - 4+; РИБТ дает положительнй результат более чем у половины больных, однако процент иммобилизации трепонем невысок (40-60%).
При вторичном рецидивном сифилисе положительный результат по стандартным серологическим реакциям отмечается в 96-98% наблюдений. Отрицательные результаты могут иногда объясняться малосимптомным рецидивным течением, наличием астенизации и сочетанием сифилиса и ВИЧ-инфекции. РИБТ дает положительный результат у 85-90% больных при выраженной степени иммобилизации - 80-90-100%.
Третичный сифилис
Третичный сифилис характеризуется положительными результатами по стандартным серологическим реакциям в 50-90% наблюдений и положительной РИБТ у 92-100% пациентов с высоким процентом иммобилизации.
Скрытый сифилис
Диагноз скрытого серопозитивного сифилиса, как указывалось выше, устанавливают только по положительным серореакциям в крови с обязательным подтверждением их по РИБТ, так как только РИБТ (и в меньшей степени РИФ) позволяет отдифференцировать ложноположительные серореакции (даже с позитивностью в 2+ или 3+) от истинно положительных.
Нейросифилис и висцеральный сифилис
Разные формы сифилиса нервной системы и висцерального сифилиса имеют различную частоту и выразительность стандартных серореакции. Так, прогрессивный паралич в 100% случаев сопровождается резко положительными всеми стандартными серологическими реакциями. Сифилис сосудов мозга, спинная сухотка, сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы сопровождаются положительными серореакциями лишь в 40-50-60% наблюдений. Однако РИБТ почти при всех перечисленных патологических состояниях дает резко положительный результат (90-100% иммобилизации).
Врожденный сифилис
При диагностировании врожденного сифилиса в первые 2 мес после рождения стандартные серологические реакции у ребенка не определяют, т. к. они могут быть положительными за счет пассивной передачи реагинов через плаценту. По этой же причине не имеет значение и положительный результат РИБТ. Пассивно переданные от матери ребенку имобилизины самопроизвольно исчезают в течение 6 мес после рождения. Если ребенок инфицируется незадолго до родов, то в этом случае РИБТ будет еще отрицательной (в связи с более поздним образованием иммобилизинов), несмотря на наличие в организме ребенка сифилитической инфекции.
При врожденном сифилисе детей грудного возраста с активными проявлениями стандартные серореакции могут быть отрицательными в 1% наблюдений. При врожденном сифилисе раннего детского возраста отрицательные стандартные серореакции варьируют от 15 до 20%, но в этих случаях РИБТ дает положительные данные у 90-98% детей. При позднем врожденном сифилисе даже при наличии активных проявлений стандартные серореакции констатируются лишь у 70-80% обследованных, но зато РИБТ четко положительная у 100% больных с высоким титром иммобилизинов.
Положительные серореакции при отсутствии симптомов сифилиса
Это самый сложный вопрос в сифилидологии - положительные серореакции на сифилис при отсутствии клинических симптомов.
Различают пять ситуаций
Скрытый сифилис
- трепонемные тесты (РПГА,РИФ,ИФА с трепонемным антигеном) положительные
- нетрепонемные тесты (МР -RPR,VDRL) - положительные (хотя при позднем скрытом сифилисе - давность заболевания более 2 лет -могут быть отрицательные)
- нет документированного свидетельства о полученном адекватном лечении сифилиса
Рекомендации - проведении лечения скрытого сифилиса по существующим инструкциям
Серопозитивность после лечения сифилиса
- трепонемные тесты (РПГА,РИФ,ИФА с трепонемным антигеном) положительные или отрицательные - значения не имеет
- нетрепонемные тесты (МР -RPR,VDRL) - положительные,отмечается снижение титров в течении года в 4 и более раза
- есть документированное свидетельство о полученном адекватном лечении сифилиса
Рекомендации: Если контрольные тесты не проводились - назначается количественный нетрепонемный тест (МР) в течении года с интервалом в 3 месяца
Серорезистентность после лечения сифилиса
- трепонемные тесты (РПГА,РИФ,ИФА с трепонемным антигеном) положительные или отрицательные - значения не имеет
- нетрепонемные тесты (МР -RPR,VDRL) - положительные,отмечается их стабильность или снижение титров в течении года менее чем в 4 раза
- есть документированное свидетельство о полученном адекватном лечении сифилиса
Рекомендации:Дополнительное лечение сифилиса
Излеченный сифилис
- трепонемные тесты (РПГА,РИФ,ИФА с трепонемным антигеном) положительные
- нетрепонемные тесты (МР -RPR,VDRL) - отрицательные
- есть документированное свидетельство о полученном адекватном лечении сифилиса
Рекомендации:Снятие с учета
Если нет документированного свидетельства о полученном адекватном лечении сифилиса в прошлом см.ситуация №1 или дополнительно:
-исключить ранний сифилис (серонегатив)- контрольный трепонемный и нетрепонемный тест через 2 недели
-исключить поздний скрытый сифилис - исследование ликвора,клинико-рентгенологическое исследование
-исключить ложноположительный трепонемный тест (провести 2-3 трепонемных теста,включая РИБТ) в динамике
-исключить невенерический трепанематоз
-провести лечение позднего скрытого сифилиса по существующим методикам.
Ложноположительные реакции на сифилис
- трепонемные тесты (РПГА,РИФ,ИФА с трепонемным антигеном) отрицательные
- нетрепонемные тесты (МР -RPR,VDRL) - положительные
- наличие документированных свидетельств о полученном адекватном лечении сифилиса не имеет значения
Рекомендации: Выяснение причин ложноположительных реакций (АФС, коллагенозы, онкология, туберкулез, беременность и т.д.)
Диагностика сифилиса хорошо изученная тема, благодаря чему, определение сифилиса является точным процессом.
По материалам:
Категория: Статьи / Венерология
|
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.