Синдром хронической тазовой боли у женщин и мужчин

Синдром хронической тазовой боли у мужчин:

В современной классификации хронического простатита выделяется категория III — не имеющий очевидных признаков инфекции хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли.

У мужчин cиндром хронической тазовой боли составляет до 90-95% всех случаев простатита.

Согласно общепринятой классификации простатита Института Здоровья США выделяют:

• синдром хронической воспалительной тазовой боли
• синдром хронической невоспалительной тазовой боли

На синдром хронической невоспалительной тазовой боли приходится от 20 до 60% всех случаев простатита.

Синдром хронической тазовой боли у женщин:

Боль в области таза, брюшной стенки ниже пупка, низа спины, которая длится 6 и более месяцев, может не иметь цикличности - связи с менструальным циклом, и приводит к ухудшению функционального состояния женщины.

Причины

Урологические:

• рак мочевого пузыря
• хроническая инфекция мочевыводящих путей
• интерстициальный цистит
• радиационный цистит
• хронический цистит
• хронический уретрит
• уретральный синдром
• мочекаменная болезнь
• детрузорно-сфинктерная диссинергия
• дивертикул уретры
• дивертикул мочевого пузыря
• ложный дивертикул мочевого пузыря
• хроническое воспаление парауретральных желез
• уретероцеле

Гинекологические:

• хронические воспалительные заболевания таза (подострый сальпингоофорит, хламидийный сальпингит, туберкулезный сальпингит, хронический эндометрит)
• спаечный процесс в малом тазу
• миома, нарушение кровообращения в миоматозных узлах
• эндосальпингиоз
• кисты яичников
• паровариальные кисты
• синдром овариальных остатков (остаточного яичника) после хирургического удаления матки и яичников
• овуляторная боль
• варикозная болезнь малого таза («конгестивный синдром»)
• нарушение оттока менструальной крови при пороках развития
• рак внутренних половых органов
• постоперационные лимфоидные кисты
• идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея)
• добавочный яичник
• эндометриоз (аденомиоз), при котором ткань идентичная по строению эндометрию растет вне полости матки и одновременно с эндометрием изменяется в течение цикла
• стеноз цервикального канала
• полип эндометрия или цервикального канала
• разрыв задних листков широких связок матки («синдром Аллена-Мастерса»)
• внутриматочный контрацептив
• пролапс (опущение) внутренних половых органов
• инородное тело в малом тазу

Гастроэнтерологические:

• рак толстого кишечника
• хроническая непроходимость
• колит
• запор
• дивертикулит
• болезнь Крона
• грыжи
• синдром раздраженного кишечника, при котором кишечник раздувается, наблюдается запор или расстройство стула

Мышечно-связочные, костные и неврологические:

• миофасциальные боли (миофасциальный синдром) передней брюшной стенки, тазового дна, других мышц таза и фибромиалгия, сопровождающиеся спазмом или напряжением мышц таза
• кокцигодиния - хроническая копчиковая боль
• невралгия
• тоннельная невропатия и тоннельная пудендопатия в частности, в том числе послеоперационная травматическая (втяжение кожных нервов в послеоперационный рубец)
• вертебральный синдром (пояснично-крестцовый остеохондроз и грыжи межпозвонковых дисков, травмы позвоночника, новообразования спинного мозга или сакральных нервов)
• абсцесс подвздошно-поясничной мышцы
• вентральная грыжа, бедренная грыжа
• растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота
• дегенеративные заболевания суставов (патология тазобедренного сустава)
• саркома подвздошной кости
• остеомиелит подвздошной кости.

Сосудистые расстройства в области таза (см. Синдром тазовой венозной конгестии).

Другие причины:

• психогенные боли (стресс, эмоциональные проблемы - депрессия)
• порфирия
• мезентериоаденит (воспалительное поражение лимфоузлов брыжжейки)

Проявления

Симптомы нижнего мочеполового тракта (простатическая триада - боли в промежности или гениталиях, нарушения мочеиспускания, такие как дизурия или поллакиурия, и сексуальная дисфункция), которые продолжаются не менее 3 месяцев и не связаны с выявляемыми стандартными методами уропатогенами, и диагностируется, когда при микроскопии секрета простаты или 3-й порции мочи полученной после массажа простаты в одном поле зрения при увеличении 1000* выявляется не более 10 лейкоцитов.

Синдром хронической тазовой боли может сопровождаться изменениями в простате неинфекционного характера. Эти изменения могут развиваться на фоне первичных неврологических изменений, таких как тоннельная пудендопатия или патология позвоночника (см. Вертеброгенная простатопатия).

Диагностика

Синдром хронической тазовой боли у мужчин

Дефиниция СХНТБ отражает ограниченные знания о происхождении этого синдрома, который может быть обусловлен поражением не простаты, а иных органов. Поэтому СХНТБ является диагнозом исключения, в том числе требующим неврологического исследования.

Абактериальный простатит/синдром хронической невоспалительной тазовой боли: вертеброгенный (обусловленный заболеванием позвоночника) миофасциальный синдром тазового дна, детрузорно-сфинктерная псевдодиссинергия.

	а) ТРУЗИ, поперечный срез. Миодистрофически измененный участок в наружном сфинктере уретры.
	б) ТРУЗИ, продольный срез простаты. Миодистрофически измененный участок в наружном сфинктере уретры.

Абактериальный простатит/синдром хронической воспалительной тазовой боли.
У больного вертеброгенный миофасциальный синдром тазового дна - правосторонние нейромиодистрофические изменения урогенитальной диафрагмы, детрузорно-сфинктерная псевдодиссинергия.

	а) ТРУЗИ, поперечный срез урогенитальной диафрагмы. Миодистрофически измененный участок в урогенитальной диафрагме.
	б) ТРУЗИ, продольный срез простаты и начальной части пенильной уретры. Повышена плотность наружного сфинктера уретры.

Синдром тазовой венозной конгестии.

	ТРУЗИ, продольный срез. Рассыпной (сетчатый) тип строения расположенного рядом с простатой перипростатического венозного сплетения.
	ТРУЗИ, поперечный срез простаты. Смешанный тип строения перипростатического венозного сплетения. Увеличен диаметр вен.
	ТРУЗИ, поперечный срез простаты. Магистральный тип строения, расширение вен перипростатического сплетения справа.
	ТРУЗИ, поперечный срез. Рассыпной (сетчатый) тип строения венозного сплетения таза. Расширенные вены над тазовым дном - урогенитальной (мочеполовой) диафрагмой.

Абактериальный простатит/синдром хронической невоспалительной тазовой боли.

Двухсторонний синдром расширенного внутреннего кольца пахового канала.

Исключение интерстициального цистита, патологии семенных пузырьков, паховых грыж, болезни Пейрони, периректальных заболеваний, синдрома раздраженного кишечника, лобкового остита (симфизита), миофасциального синдрома тазового дна. По мнению ряда авторов следует дифференцировать собственно хронический простатит категории III и функциональную инфравезикальную обструкцию. Формальная идентификация туннельной пудендопатии как СХНТБ актуализирует подразделение синдрома на ряд отдельных заболеваний с исключением из его рамок собственно неврологической симптоматики.

Синдром хронической тазовой боли у женщин:

Диагностика гинекологических заболеваний, наиболее частых причин синдрома хронических тазовых болей.

Методы: анамнез, осмотр, мануальное исследование, УЗИ, рентгенологические, МРТ, лапароскопия, лабораторные.

Миофасциальный синдром таза. Все больные обратились по поводу простатического синдрома у мужчин (см. Синдром хронической тазовой боли у женщин и мужчин) или цисталгии, сочетанной с гиперактивным мочевым пузырем, у женщин.

	Миотонические изменения в поясничной мышце - псоас-синдром.
	Миофасциальный синдром подвздошной мышцы.
	Миофасциальный синдром подвздошной мышцы.
	Миотоническо-миодистрофические изменения в подвздошной мышце.
	Нейромиодистрофические изменения в подвздошной мышце.
	Миофасциальный синдром нижних порций прямых мышц живота, продольный срез.
	Миофасциальный синдром нижних порций прямых мышц живота, поперечный срез.

Симфизит.

	Посттравматическое асептическое воспаление в области лонного сочленения. УЗИ с использованием высокочастотного датчика для поверхностных частей.
	Посттравматическое асептическое воспаление в области лонного сочленения. УЗИ с использованием высокочастотного датчика для поверхностных частей.
	Послеродовое асептическое воспаление в области лонного сочленения. Поперечная проекция.
	Послеродовое асептическое воспаление в области лонного сочленения. Продольная проекция.
	УЗИ с использованием высокочастотного датчика для поверхностных частей.
	УЗИ с использованием высокочастотного датчика для поверхностных частей.

Синдром хронической урологической тазовой боли. Гиперактивный мочевой пузырь на фоне нейропудендопатии, обусловленной ущемлением в паховых каналах.
Жалобы на учащенное мочеиспускание, слабые боли над лобком. Заболевание развилось после поднятия на шкаф телевизора без посторонней помощи.

Двухсторонний синдром расширенного внутреннего кольца пахового канала с инвагинацией брюшины.

Лимфоцеле в подвздошной мышце, клинически синдом хронической тазовой боли.

	Трансабдоминальный доступ.
	Трансабдоминальный доступ.

Лечение

Синдром хронической тазовой боли у мужчин:

Зависит от причин заболевания. На представлении о хроническом простатите как болевом синдроме основана его терапия способами, которые обычно применяются при хронических невропатических болевых синдромах:

• а-адреноблокаторы
• анальгетики, опиоиды, неспецифические противовоспалительные и десенсибилизирующие средства
• мышечные релаксанты и антиконвульсанты
• нейромускулярная терапия
• ректальная диатермия
• трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, психостимулирующие, седативные препаратов,
• изменение стиля жизни
• рациональная психотерапия или даже психиатрическое лечение
• физиотерапия: трансректальный и трансперинеальный ультрафонофорез простаты
• мембраностабилизаторы
• препараты фосфора
• растительные адаптагены
• блокада нервов
• кортикостероиды или иммуносупрессоры
• новокаиновые, хлорэтиловые блокады и интракутанная аутогемотерапия зон Захарьина-Геда
• массаж простаты
• антихолинестеразные препараты при парасимпатическом гипертонусе и нестабильности детрузора
• терапия тазового дна: техники релаксации (биологическая обратная связь), ишемическая компрессия триггерного пункта, укрепление и вытяжение спины и таза, тренировка мочевого пузыря, стимуляция сакральных нервов.
• микроволновая гипертермия, трансуретральная игольная абляция - в качестве возможного механизма рассматривается повреждение афферентных нервных волокон
• трансуретральная резекция простаты или инцизия шейки мочевого пузыря при развитии обструктивно-стенотических осложнений
• простатилен, полипептидный препарат с органотропным воздействием, улучшает микроциркуляцию в простате
• при выраженном сосудистом компоненте медикаменты, укрепляющие сосудистую стенку, улучшающие микроциркуляцию и венозное кровообращение

Синдром хронической тазовой боли у женщин:

Медикаментозное

При отсутствии явной гинекологической патологии - оральные контрацептивы и/или нестероидные противовоспалительные средства (ЦОГ-2 селективные).

Антидепрессанты при наличии признаков депрессии.

Мануальная терапия

Рефлексотерапия

Хирургическое

При наличии миомы, гидросальпинкса, кист в области придатков матки, др. объемных образований в области малого таза (злокачественные опухоли, гнойно-воспалительные образования), хронические генитальные инфекции, пролапса (опущения) гениталий, подозрения на эндометриоз.

Лапароскопия - при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии, возможные причины хронических тазовых болей устраняются, а при отсутствии патологии - пересекаются крестцово-маточные связки или производится пресакральная нейрэктомия.